Abordajes quirúrgicos en la incontinencia urinaria de esfuerzo: metaanálisis de efectividad  / López N y cols. ISSN 2215-5562.

Rev. Ter. Julio – Diciembre de 2019; Vol 13 Nº2: 36-51

 

 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Comparación entre abordaje retropúbico con malla vaginal libre de tensión (TVT) y el abordaje trans-obturador  (TVT-O/TOT) en el tratamiento de incontinencia urinaria de esfuerzo: un metaanálisis de efectividad y complicaciones

Comparison between the retro-pubic approach with tension-free vaginal mesh (TVT) and the transobturator approach (TVT-O / TOT) in the treatment of stress urinary incontinence: A meta-analysis of effectiveness and complications

 

Título corto: Abordajes quirúrgicos en la incontinencia urinaria de esfuerzo: metaanálisis de efectividad.

Autores: Nancy López Morales¹, Laura Navas Brenes¹

Filiación: 1 Postgrado de Ginecología y Obstetricia, Hospital de las Mujeres, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.

2 Hospital de las Mujeres, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.

Autor de correspondencia: Nancy López Morales, correo electrónico: launavas@gmail.com

Financiamiento: Ninguna.

Conflicto de interés: Ninguno.

Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ginecología y Obstetricia para optar al grado y título de Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Costa Rica, 2018.

Fecha de recepción:  20 de abril del 2019

Fecha de aceptación:  29 de mayo del 2019

Forma de citar: López Morales N, Navas Brenes L. Comparación entre abordaje retropúbico con malla vaginal libre de tensión (TVT) y el abordaje transobturador (TVT-O/TOT) en el tratamiento de incontinencia urinaria de esfuerzo: Un metaanálisis de efectividad y complicaciones. Rev Ter. 2019;13(2): 36-51.

Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ginecología y Obstetricia para optar al grado y título de Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Costa Rica, 2018.

Abreviaturas: IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo; IUM: incontinencia urinaria mixta; ITU: infección del tracto urinario;  TVT: malla medio-uretral retro púbica con abordaje vaginal libre de tensión;

TVT-O: malla medio-uretral con abordaje trans-obturador  IN-OUT (de adentro hacia afuera);

TOT: malla medio-uretral con abordaje trans-obturador  OUT-IN (de afuera hacia adentro)

 

 

Introducción: La Incontinencia Urinaria de Esfuerzo es una condición potencialmente tratable que puede ser causa significativa de angustia y disminución en la calidad de vida para muchas mujeres. Hace aproximadamente una década surge el abordaje trans-obturador como una alternativa quirúrgica que evite las complicaciones asociadas al abordaje retropúbico. El objetivo de este estudio fue comparar la efectividad de ambos abordajes además de la aparición de complicaciones asociadas a dichos procedimientos. Metodología: Se realizó un metanálisis mediante la búsqueda sistemática de literatura disponible en PUBMED, LILACS y CENTRAL; se identificaron inicialmente 117 estudios, de los cuales 14 fueron incluidos en el presente análisis según los criterios de inclusión/exclusión establecidos. Como resultados de interés, se analizó la tasa de cura objetiva y subjetiva, y la tasa de complicaciones asociadas a ambos abordajes, mediante la estimación del riesgo relativo con un intervalo de confianza del 95%. Resultados: Se incluyó un total de 3022 mujeres sometidas a intervenciones quirúrgicas anti-incontinencia; a 1496 mujeres se les practicó el abordaje trans-obturador y a 1526 mujeres se les realizó abordaje retropúbico. Se realizó un análisis comparativo al subgrupo de abordaje trans-obturador tipo

TVT-O (malla medio-uretral con abordaje trans-obturador  IN-OUT-de adentro hacia afuera) versus el  tipo TVT ( malla medio-uretral retro púbica con abordaje vaginal libre de tensión), sin encontrarse mayores diferencias. Se determinó que la tasa de cura objetiva entre abordaje trans-obturador versus retropúbico es similar, con una tendencia a favorecer a la cura en el grupo de TVT, siendo esta diferencia estadísticamente significativa únicamente a los 12 meses postquirúrgico. La tasa de curación subjetiva, por otro lado, no alcanza diferencia significativa entre ambos abordajes quirúrgicos en ninguno de los periodos analizados. Dentro de las complicaciones observadas se halló mayor incidencia de dolor postquirúrgico en abordaje trans-obturador  (RR: 2,14; IC 95%, 1,42-3,22); sin embargo, se encontró una mayor aparición de trastornos de vaciamiento en las pacientes sometidas a TVT (TVT-O VS TVT,  RR: 0,61, IC 95%: 0,39-0,94); y en relación a la tasa de lesión vesical, se evidenció menor incidencia luego del abordaje trans-obturador (RR: 0,20, IC 95%: 0,11-0,37). Ninguna otra complicación alcanzó diferencias estadísticamente significativas. Conclusión: En consistencia con la literatura existente, al comparar los abordajes trans-obturador y retropúbico no se encontró diferencia entre las tasas de cura objetiva ni subjetiva, aunque se evidencia una clara tendencia a favorecer la tasa de cura objetiva en las pacientes sometidas a TVT. Por otro lado, sí existe una mayor incidencia de dolor postquirúrgico con relación al abordaje trans-obturador y una mayor tasa de lesión vesical y de trastornos de vaciamiento luego del abordaje retropúbico.

 

Palabras clave: Incontinencia urinaria de esfuerzo, cirugía, cabestrillo suburetral,  efectividad, revisión sistemática.

 

Introduction: Urinary incontinence is a potentially treatable condition, which can be a cause of significant anxiety and shame for women. Historically, the retropubic access TVT was considered gold-standard for the surgical management of this condition. Over a decade ago, the transobturator approach emerged as a surgical alternative to avoid complications associated with the retropubic approach. The aim of this study is to compare the effectiveness of both approaches (Retropubic and Transobturator) as well as the complications associated with these. Methodology: A systematic search was conducted in the literature in PUBMED, LILACS and CENTRAL; 117 studies were initially identified, of which 14 were included in our analysis according to inclusion/exclusion criteria. Among the results of interest, we analyzed the objective and subjective cure rate, and the rate of associated complications to both approaches, by estimation of relative risk with a confidence interval of 95%. Results: A total of 3022 women who underwent surgical interventions for urinary incontinence were included; 1496 women were subjected to the transobturator approach and 1526 women underwent the retropubic approach. We analyzed the subgroup of transobturator TVT IN-OUT vs retropubic TVT without finding significant differences compared to our initial analysis. We determined that the objective cure rate between transobturator approach vs retropubic is similar, with a tendency to favor cure in the retropubic group, a difference that was only statistically significant 12 months post-surgery. The subjective cure rate, on the other hand, didn’t reach a statistically significant difference between both surgical approaches in any of the periods analyzed. Among the complications observed, we found a higher incidence of post-operative pain in the transobturator approach (RR:2,14; 95% CI, 1.42-3.22); a higher incidence of emptying anomalies was found in the patients who underwent a retropubic TVT compared to the group that underwent the transobturator TVT, specifically in the IN-OUT group (TVT-O VS TVT: RR 0.61, 95% CI, 0.39-0.94); and in regards to the rate of bladder injury, there was a lower incidence after the transobturator approach (RR: 0.20, 95% CI, 0.11-0.37). No other complication reached statistically significant differences. Conclusion: As was found in the existing literature, when comparing the transobturator and retropubic approach, no difference was found between the rates of objective cure and subjective cure, nevertheless there is a clear tendency towards a higher rate of objective cure in the patients subjected to a retropubic TVT. However, there is a higher incidence of post-surgical pain related to the transobturator approach and a higher rate of bladder injury and emptying disorders after a retropubic approach.

 

Keywords: stress urinary incontinence, suburethral slings, effectiveness, postoperative complications, meta-analysis.

 

 

La incontinencia urinaria es una condición potencialmente tratable que puede ser causa significativa de angustia y disminución en la calidad de vida para muchas mujeres¹. Entre los distintos tipos de incontinencia, se encuentra la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), una patología común que llega a afectar hasta el 15-80% de las mujeres a nivel mundial. ²

Los procedimientos con mallas medio-uretrales se han desarrollado a partir de la necesidad de proveer una opción terapéutica menos invasiva para el manejo de la IUE que las mallas tradicionales y la colposuspensión de Burch, sin comprometer la eficacia del resultado. ³

Después de la descripción original dada por Ulmsten en 1996, de la cirugía mínimamente invasiva con malla vaginal retro-púbica libre de tensión (TVT, por sus siglas en inglés), esta se ha convertido en la primera línea para el manejo quirúrgico de la IUE⁴, con tasas de curación a largo plazo de 77% y hasta 84-95%^5,6. Sin embargo, a pesar de la alta tasa de cura reportada luego de realizar una TVT, ha surgido preocupación por la ocurrencia de complicaciones como perforación vesical, trastornos de vaciamiento, e incluso la rara aparición de lesión intestinal o vasos iliacos internos.^7,8

Para evitar las complicaciones asociadas con la ruta retropúbica, en el año 2001 Delorme⁹ describe un método innovador de insertar el cabestrillo o malla pasando por el agujero obturador de afuera hacia adentro (TOT), y en el año 2003, Leval¹⁰ describe una técnica similar con la cinta trans-obturador a, pero con una técnica de inserción adentro hacia afuera (TVT-O). La inserción a través de los músculos trans-obturador es reproduce la suspensión natural de la fascia de la uretra, mientras que preserva el espacio retropúbico, evitando así el paso ciego intrapélvico y retropúbico.^6,11,12

Actualmente, tanto el abordaje retropúbico con la TVT y el abordaje trans-obturador  se consideran el gold standard de cirugía para IUE. Una revisión de Cochrane y algunos metaanálisis de años anteriores, han evaluado los resultados de ambos abordajes, sin encontrar diferencias significativas en la eficacia de dichos procedimientos. ¹³

El objetivo de este estudio es revisar la literatura existente y actualizada para comparar la efectividad tanto objetiva como subjetiva de los abordajes retropúbico y trans-obturador  en la cirugía para incontinencia urinaria de esfuerzo, así como comparar la tasa de aparición de las complicaciones asociadas a estos procedimientos, con el fin de determinar si existe algún método más efectivo que otro, y establecer si alguno de los abordajes podría considerarse más seguro que el otro.

 

           

Se realizó un metaanálisis de efectividad y complicaciones de dos abordajes quirúrgicos actuales para la curación de la incontinencia urinaria de esfuerzo. En setiembre del 2018 se realizó una revisión sistemática de literatura disponible, mediante búsqueda en las fuentes PUBMED, LILACS Y CENTRAL (COCHRANE). Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron: ‘‘Stress Urinary Incontinence”, ‘‘TOT AND TVT’’ en los espacios correspondientes al Título y Resumen, además de palabras libres en los mismos espacios mencionados, que incluyeron: ‘‘Tension-free vaginal tape’’, ‘‘Tension-free vaginal sling’’, ‘‘Transobturator tape’’, ‘‘Transobturator sling”, y “Mid-uretral sling”. Dicha búsqueda se limitó a estudios controlados aleatorizados, sin restricción por idioma ni país de origen.

Inicialmente se obtuvo un total de 117 estudios, a los cuales se les aplicaron los siguientes criterios de selección: estudios aleatorizados controlados prospectivos entre los años 2000-2018, que comparan los resultados en mujeres con IUE al someterse a cirugía de TOT/TVT-O versus TVT. Los criterios de exclusión fueron: estudios con resultados incompletos o publicados en gráficos en los cuales no se obtuvo respuesta de los autores; además estudios que incluyeron mujeres con cirugía previa por incontinencia o que al momento del estudio presentaban incontinencia urinaria mixta, y estudios que incluyeran a mujeres con prolapsos urogenitales grado 2 o más. En la Figura 1 se muestra el flujograma de selección y exclusión de los estudios.

 

 

 

Figura 1. Flujograma de selección de estudios

 

La valoración de la calidad de los estudios y la extracción de los datos fue realizada de forma independiente por los dos autores de la revisión (NLM y LNB), utilizando formularios homogéneos diseñados para tal fin. Datos de interés recuperados en los formularios incluyen: título, autor, revista y año de publicación, método de aleatorización, aplicación de ciego, población total y por grupos, sujetos perdidos en los seguimientos, además los métodos para la medición de éxito o definición de cura y falla.

Dentro de los resultados de interés, se analizó la tasa de cura objetiva, siendo definida casi en todos los estudios como un resultado negativo a la hora de realizar una prueba de tos en la urodinamia o “stress test”, y el método de “pad test” o prueba de la toalla, en donde se considera como “cura” cuando la toalla sanitaria pesa menos de 1g al medirla 1 hora posterior a la ingesta de líquido y realización de actividad física.

Por otro lado, la tasa de cura subjetiva fue definida en cada estudio de manera distinta, de forma que para su análisis se tomaron los datos cualitativos de sujetos que, según cada estudio, refirieron algún grado de mejoría importante (tomado como éxito) versus los que no tuvieron mejoría alguna (fallo).

Las tasas de complicaciones se registraron según lo reportado por cada estudio, en los casos que las incluyeran. Debido a que los diferentes estudios reportaron distinta gama de complicaciones, se decidió dar enfoque a las complicaciones más comunes y a las de mayor relevancia según estudios previos. Por lo tanto, se tomaron para el análisis las siguientes complicaciones: lesión vesical, erosión de malla y trastorno de vaciamiento (dada su relevancia y asociación a dichas técnicas quirúrgicas, como se ha establecido en estudios previos) y dolor e infección de la vía urinaria (dada la frecuencia relativamente importante con la que se podrían presentar dichas complicaciones).

El análisis estadístico se realizó según las guías de Cochrane Collaboration, utilizando el software Review Manager v.5.1. La heterogeneidad entre estudios fue evaluada mediante prueba de Chi cuadrado y determinación de I2. Un modelo de efecto fijo fue usado para el meta- análisis y el análisis del método estadístico con varianza inversa y el efecto de medida una diferencia de promedios, con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Los resultados se expresaron gráficamente como figura de bosque.

 

 

Características de los estudios

 

Con la búsqueda se obtuvo inicialmente 117 estudios, de los cuales 95 fueron excluidos en una primera instancia mediante la lectura del título y resumen, debido a varios factores, entre ellos porque no eran estudios aleatorizados, no eran prospectivos, porque incluían técnicas quirúrgicas distintas a las de nuestro análisis o se asociaban a pacientes con prolapsos urogenitales.

Los 22 artículos restantes fueron sometidos a una valoración en detalle, y de ellos, 9 fueron excluídos al no cumplir con los criterios de inclusión/exclusión: inclusión de pacientes con cirugías anti-incontinencia previas, o inclusión de pacientes con IUM. Un artículo fue retirado, por lo que se descartó.

Se incluyeron en total 14 estudios, que representan 3022 mujeres sometidas a intervenciones quirúrgicas anti-incontinencia; 1496 mujeres fueron intervenidas mediante un abordaje trans-obturador  (TVT-O/TOT) y a 1526 mujeres se les realizó abordaje retropúbico (TVT). Del total de estudios incluidos, 13 definieron la cura objetiva como una urodinamia con prueba de tos negativa y 1 mediante el “pad test” o prueba de la toalla.

Los 14 estudios determinaron de forma distinta la tasa de cura subjetiva; por ejemplo, Aigmüller et al.¹⁴ y Zhang Z, et al.¹⁵ aplicaron cuestionarios QoL y PGI-1 (Patient global impression of severity and improvement), Albo et al.¹⁶ definieron cura subjetiva como la ausencia de síntomas autoreportados de IUE en el cuestionario MESA (Medical Epidemiological and social aspects of aging) y Ross et al.¹⁷ definieron “falla subjetiva” si la pérdida urinaria fue reportada como “Un gran problema” en los últimos 7 días cuando tose, ríe, estornuda, etc.

En la tabla 1 se resumen las características de los  artículos incluídos. A pesar de ser todos estudios aleatorizados, solamente 8 de los estudios reportaron que la aleatorización fue generada por computadora ^14,17-23 y únicamente dos estudios describieron el cegamiento: Karateke et al.¹⁸ para el médico que dio seguimiento postquirúrgico y Zhang et al.¹⁵ para el investigador. En ninguno de los casos se describe cegamiento a los sujetos.  La tasa de seguimiento varió de 3 meses a 5 años.

Aunque en muchos centros se utiliza la ruta trans-obturadora indistinatemente (TOT o TVT-O), se decidió realizar un análisis para el subgrupo de las pacientes sometidas a TVT-O específicamente, comparándolas con la TVT, para definir si presenta variaciones con respecto a los resultados iniciales que consideran el abordaje trans-obturador  IN-OUT o OUT-IN como un mismo procedimiento.

 

Tabla 1. Detalle de los estudios incluidos en el metaanálisis
Estudio	Participantes y edad (años)	Métodos	Tasa Curación en meses (m)
EL-Hefnawy et al.24	40 mujeres; TVT (19) y TOT (21). Edad promedio TVT: 47±5 a y TOT: 45±5 a.	Aleatorización: sobres cerrados Ciego: solo el paciente Allocation concealment: NE	Curación objetiva TOT a  3m: 90,5%, 6m: 76,2%, 1a: 84,6%; y para TVT: 100% a  3, 6 y 12 m. Curación subjetiva TOT a 3m:85,7%, 6m: 90,5%, 12 m: 86,7%; y para TVT: 100% a los 3m y 93,8% a los 12 m.
Aigmüller et al.14	480 mujeres; TVT (247) y TOT (233). Edad promedio TVT: 59,7±11,3 a y TOT: 58,6± 10,7a.	Aleatorización: Computadora Ciego: Ninguno Allocation concealment: NE	Curación objetiva para TOT a los 3m: 84,1%, y para TVT: 87%
Albo et al.16	597 mujeres; TVT (298) y TOT (299). Edad promedio NE	Aleatorización:NE Ciego: NE Allocation concealment: NE	Curación objetiva para TOT a los 12m: 55,8%, 24 m: 48,3%; y para TVT: a los 12 m: 62,2%, 24m: 55,7%
Araco et al25	208 mujeres; TVT (108) y TOT (100). Edad promedio NE	Aleatorización:  Sobre Ciego: Ninguno Allocation concealment: NE	Curación objetiva para TOT a los 12 m: 85%, y para TVT: 100%
Karateke et al.18	164 mujeres; TVT (81) y TOT (83). Edad promedio TVT: 49,31±5 a y TOT: 49,8± 4,93 a.	Aleatorización: Computadora Ciego: Médicos (seguimiento). Allocation concealment: NE	Curación objetiva para TOT a los 3m: 89,2%,12 m: 86,7%; y para TVT: a los 3 m: 91,4%, 24m: 88,9%
Laurikainen et al19	267 mujeres; TVT (136) y TOT (131). Edad promedio TVT: 53±10 a y TOT: 54± 10 a.	Aleatorización: Computadora Ciego: NE Allocation concealment: NE	Curación objetiva para TOT a los 2 m: 95,4%, y para TVT: 98,5%
Liapis A et al26	89 mujeres; TVT (46) y TOT (43). Edad promedio TVT: 53±9,1 a y TOT: 52± 10,2 a.	Aleatorización: Ciego: NE Allocation concealment: NE	Curación objetiva para TOT a los 12 m: 97,6%, y para TVT: 95,5%
Meschia et al.22	218 mujeres; TVT (108) y TOT (110). Edad promedio TVT: 56±9 a y TOT: 58± 10 a.	Aleatorización: Sist. telefónico Ciego: NE Allocation concealment: NE	Curación objetiva para TOT a los 6 m: 87%, y para TVT: 92%
Palva et al.20	257 mujeres; TVT (131) y TOT (126). Edad promedio NE.	Aleatorización: Computadora Ciego: NE Allocation concealment: NE	Curación objetiva para TOT a los 36 m: 89,5%, y para TVT: 94,6%
Ross et al.17	199 mujeres; TVT (105) y TOT (94). Edad promedio TVT: 51,8 a y TOT: 50,1 a.	Aleatorización: Computadora Ciego: No describe Allocation concealment: No especificado	Curación objetiva para TOT a 1 año: 98,8%, y para TVT: 92,6%,
Ross et al.27	199 mujeres; TVT (105) y TOT (94). Edad promedio TVT: 51,8 a y TOT: 50, 1 a.	Aleatorización: Computadora Ciego: No describe Allocation concealment: NE	Curación objetiva para TOT a los 5 años: 96,34%, y para TVT: 91,12%
Tammaa et al.21	331 mujeres; TVT (170) y TOT (161). Edad promedio TVT: 59,8±11,5 a y TOT: 59,5± 10,5a.	Aleatorización: Computadora Ciego: Ninguno Allocation concealment: NE	Curación objetiva para TOT a los 5 años: 75,5%, y para TVT: 83,3%
Zhang et al.15	140 mujeres; TVT (70) y TOT(70). Edad promedio TVT: 55±12 a y TOT: 51± 12 a.	Aleatorización: Sobres Ciego: Investigado Allocation concealment: NE	Curación objetiva para TOT a los 36m: 95%, y para TVT: 94,8%
Zullo et al.23	72 mujeres; TVT (35) y TOT (37). Edad promedio no especificada	Aleatorización: Computadora Ciego: Ninguno Allocation concealment: NE	Curación objetiva para TOT a los 12 m: 89%, y para TVT: 91%

NE:  No especificado

Fuente: realizado por los investigadores

Efectividad

 

Al comparar el abordaje trans-obturador  (TVT-O/TOT) con el abordaje retropúbico (TVT), la tasa de cura objetiva fue similar a los 6 meses (TVT-O/TOT VS TVT: RR: 0,95; IC95%: 0,90-1,00), 1 año (RR :0,93; IC95%: 0,88-0,99) y 2 años o más (RR: 0,94; IC95%: 0,88-1,00), con una tendencia a favorecer las tasas de cura con la TVT, que alcanza la significancia estadística únicamente en el subgrupo de valoración a 1 año de postoperadas, pero que retorna a no haber diferencia significativa después de 2 años o más de seguimiento. En la figuras 2-4 se evidencian las tasas de cura objetiva según periodo de seguimiento.

 

 

Figura 2. Curación objetiva en pacientes sometidas a TVT-O/TOT vs TVT con seguimiento menor o igual a 6 meses

 

 

 

Figura 3. Curación objetiva en pacientes sometidas a TVT-O/TOT vs TVT a 1 año de seguimiento

 

 

 

Figura 4. Curación objetiva en pacientes sometidas a TVT-O/TOT vs TVT a 2 años o más de seguimiento

 

 

En cuanto a la tasa subjetiva de cura, se obtuvieron los siguientes resultados a los 6 meses (TVT-O/TOT VS TVT: RR 0,95; IC95%: 0,90 – 1,00), al año (RR: 0,98; IC95%: 0,94-1,03), y a los 2 años o más de seguimiento (RR:0,99; IC95%: 0,94- 1,04), demostrando así que no existe diferencia estadísticamente significativa entre ambos abordajes para ninguno de los periodos de seguimiento analizados. Las figuras 5-7 indican los resultados de la comparación de cura subjetiva para cada período analizado.

 

Figura 5. Curación subjetiva en pacientes sometidas a TVT-O/TOT vs TVT con seguimiento menor o igual a 6 meses

 

 

 

Figura 6. Curación subjetiva en pacientes sometidas a TVT-O/TOT vs TVT a 1 año de seguimiento

 

 

 

 

Figura 7. Curación subjetiva en pacientes sometidas a TVT-O/TOT vs TVT a 2 años o más de seguimiento

 

 

 

Complicaciones

 

Ocho estudios incluyeron resultados sobre dolor postoperatorio. A la hora de analizarlos, se evidencia mayor cantidad de casos de dolor postoperatorio en las pacientes sometidas a cirugías trans-obturador as (TVT-O/TOT VS TVT: RR: 2,14, IC95%: 1,42- 3,22). ver figura 8.

Solamente 6 estudios reportaron casos de ITU. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas cirugías para la aparición de estas infecciones TVT-O/TOT VS TVT: RR : 1,10; IC95%: 0,74 -1,64   ver figura 9.

 

 

Figura 8. Dolor postoperatorio en pacientes sometidas a TVT-O/TOT vs TVT

 

 

 

Figura 9. Infección del tracto urinario en pacientes sometidas a TVT-O/TOT vs TVT

 

Diez estudios reportaron los casos de erosión de malla, sin encontrar diferencia estadísticamente significativa en el número de casos reportados para cada procedimiento TVT-O/TOT VS TVT: RR: 0,97; IC95%: 0,63-1,50 ver figura 10.

Once estudios reportaron casos de lesión vesical, evidenciando una mayor tasa de lesiones vesicales en las pacientes sometidas a la TVT, alcanzando la significancia estadística TVT-O/TOT VS TVT: RR: 0,20; IC95%: 0,11-0,37 ver figura 11.

 

 

Figura 10. Erosión de malla en pacientes sometidas a TVT-O/TOT vs TVT

 

 

Finalmente, 9 estudios reportaron trastornos de vaciamiento posterior a la cirugía, incluidos los estudios realizados por Ross et al.^17,27 (el de 2015 corresponde a un estudio de seguimiento a 5 años posterior a la intervención inicial, mientras que en el análisis del 2009 se mostraban resultados al año de la intervención). El nuevo estudio de Ross et al²⁷ no señala si los casos de trastorno de vaciamiento reportados a los 5 años corresponden a casos nuevos, a casos que persistieron a pesar de la medida correctiva realizada con el diagnóstico inicial al año de la intervención, o si fueron recidivas. Por ello, se decidió realizar 2 variantes al analizar el trastorno de vaciamiento como complicación. En primera instancia se incluye el estudio de Ross et al²⁷, considerando los casos reportados en este como “casos nuevos”; y posteriormente, se decidió realizar el análisis excluyendo dicho estudio, en caso de que el mismo incluyera pacientes con trastornos diagnosticados previamente en el estudio del 2009 que no hubieran recibido ninguna medida correctiva (que podría inducir al error como casos “duplicados”). En el primer análisis (incluyendo el estudio de Ross et al²⁷), se obtiene una diferencia estadísticamente significativa, con menor número de trastornos de vaciamiento en las pacientes sometidas a cirugías por vías trans-obturador as (TVT-O/TOT VS TVT:  RR:0,67; IC95%; 0,45-0,99). En cambio, al excluir dicho estudio, sigue habiendo una tendencia a menor número de complicaciones de vaciamiento en el grupo de cirugías trans-obturadoras, sin embargo, en este caso no se alcanza la significancia estadística (TVT-O/TOT VS TVT: RR: 0,66; IC95%: 0,43- 1,00), ver figura 12.

 

 

 

Figura 11. Lesión vesical en pacientes sometidas a TVT-O/TOT vs TVT