Terapia respiratoria en la atención de enfermedades respiratorias en el primer nivel de salud costarricense. Moya-Brenes E. y cols. ISSN 2215-5562. Rev. Ter. Enero-Junio del 2025; Vol. 1 N°: 20-36.

 

 

 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Aporte del profesional en terapia respiratoria en la atención de las principales enfermedades respiratorias en el primer nivel de atención de salud en Costa Rica

 

Contribution of the respiratory therapy professional in the care of the main respiratory diseases at the first level of health care in Costa Rica

 

Título corto: Terapia respiratoria en la atención de enfermedades respiratorias en el primer nivel de salud costarricense.

Autor: Elena Moya-Brenes¹, Ana Lucía Ordóñez-Wong², Kristy Sánchez-Guevara², Sharon Calvo-Gómez³

Filiación: ¹ Terapeuta Respiratorio Independiente, Cartago, Costa Rica. ² Terapeuta Respiratorio Independiente, San José, Costa Rica. ³ Terapeuta Respiratoria, Profesora, Universidad Santa Paula, Tres Ríos, San José, Costa Rica. Departamento de Investigación, Universidad Internacional de las Américas, San José, Costa Rica.

Correspondencia: Ana Lucía Ordóñez-Wong, correo electrónico: analu-9@hotmail.com

Financiamiento: ninguno.

Rev. Ter. Enero-Junio del 2025; Vol. 19 N°1

 

Conflictos de Interés: los autores declaran que este artículo es original y se basa en la

Tesis de Grado de su misma autoría: “Aporte del profesional en terapia respiratoria en la aplicación de estrategias para la atención de las principales enfermedades respiratorias en el primer nivel de atención”, presentada en la Universidad Santa Paula, Costa Rica.

 

Forma de citar:   Moya-Brenes E, Ordóñez-Wong AL, Sánchez-Guevara K, Calvo-Gómez S. Aporte del profesional en terapia respiratoria en la atención de las principales enfermedades respiratorias en el primer nivel de atención de salud en Costa Rica. Rev Ter [Internet]. 2025;19(1): 20-36.

Fecha de envío:  7 de junio del 2024.

Fecha de aceptación: 31 de diciembre del 2024.

Abreviaturas: CCSS, Caja Costarricense de Seguro Social; EPOC, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; FEV1, volumen espiratorio en el primer segundo; FVC, capacidad vital forzada; FEM y PEF, flujo espiratorio máximo o pico espiratorio forzado; SpO2, saturación de oxígeno; TR, terapia o terapeuta respiratorio.  

 

Objetivo: establecer el aporte del profesional en terapia respiratoria en la aplicación de estrategias para la atención de las principales enfermedades respiratorias en el primer nivel de atención de salud en Costa Rica. Metodología: se realizó revisión sistemática narrativa sobre enfermedades respiratorias en el primer nivel de atención, y la intervención del terapeuta respiratorio en estas patologías. Los motores de búsqueda incluyen Google Académico, SciELO, EBSCO host y Redalyc, con una temporalidad del 2013 al 2023, en inglés y español. Se usaron como descriptores: “Enfermedades respiratorias”, “Estrategias de atención”, “Primer nivel”, “intervenciones”, “Atención para enfermedades respiratorias” y “terapia respiratoria”. Se incluyeron 31 artículos científicos que fueron clasificados según el nivel de evidencia de Sackett, de la siguiente manera: uno (3,2%) nivel I, dos (6,4%) nivel II, uno (3,2%) nivel III, doce (38,7%) nivel IV y quince (48,4%) nivel V. Resultados: las estrategias de abordaje de enfermedades respiratorias como el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiolitis, y neumonía se basan en lineamientos para estandarizar acciones en el primer nivel de atención con programas de educación, uso de dispositivos, inhaloterapia y broncodilatadores. Brindando una respuesta coordinada y efectiva para estas enfermedades. Conclusiones: la terapia respiratoria juega un papel fundamental en el manejo integral de enfermedades respiratorias. Aunque la estrategia atención para enfermedades respiratorias establece las bases para intervenciones terapéuticas, no considera al profesional en terapia respiratoria en el primer nivel, evidenciando oportunidades para una participación más integral y específica de estas patologías.

Palabras clave: terapia respiratoria; enfermedades respiratorias; atención sanitaria de primer nivel; estrategias de salud.

 

Objective: to establish the contribution of Respiratory Therapy professionals in applying strategies for addressing major respiratory diseases in the first level of health care in Costa Rica. Methodology: a systematic narrative review on respiratory diseases was conducted at the primary care level, focusing on the respiratory therapist's intervention in these pathologies. The search engines used included Google Scholar, SciELO, EBSCOhost, and Redalyc, covering the period from 2013 to 2023, in both English and Spanish. The descriptors used were "Respiratory diseases," "Care strategies," "Primary care," "Interventions," "Care for respiratory diseases," and "Respiratory therapy." 31 scientific articles were included and classified according to Sackett's level of evidence: one (3.2%) at level I, two (6.4%) level II, one (3.2%) at level III, twelve (38.7%) at level IV, and fifteen (48.4%) at level V. Results: the approach strategies for respiratory diseases such as asthma, chronic obstructive pulmonary disease, bronchiolitis, and pneumonia are based on guidelines to standardize actions at the primary care level. This involves programs for education, the use of devices, inhalation therapy, and bronchodilators, providing a coordinated and effective response to these diseases. Conclusions: respiratory therapy plays a fundamental role in the comprehensive management of respiratory diseases. While the respiratory disease care strategy establishes the foundation for therapeutic interventions, it does not include the respiratory therapy professional at the primary level, highlighting opportunities for a more comprehensive and specific involvement in these pathologies.

Keywords: respiratory therapy, respiratory diseases, primary healthcare, health strategies.

 

La población mundial ha experimentado un crecimiento exponencial¹, lo que ha llevado a un aumento significativo en las enfermedades respiratorias (ER) en todos los grupos etarios. Estas afecciones se han identificado como una causa significativa de mortalidad², representando el 28,6 por cada cien mil habitantes, según la Organización Mundial de la Salud (OMS)³_.

Entre las ER de mayor prevalencia se encuentran: el asma, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), la fibrosis pulmonar, el síndrome de apnea del sueño, la hipertensión pulmonar, entre otras⁴; la OMS estima que alrededor de 235 millones de personas padecen asma y, aproximadamente, 74 millones padecen EPOC⁵.

Las ER son la principal razón de consulta externa en el primer nivel de atención en Costa Rica, según datos del Expediente Digital Único en Salud (EDUS) de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).

La CCSS forma parte del Sistema Nacional de Salud de Costa Rica y tiene como objetivo principal proporcionar servicios de salud a toda la población con una cobertura que ronda el 90% de la misma. Su sistema de atención se divide en tres niveles: el primer nivel comprende los servicios básicos de menor complejidad y brinda atención primaria; el segundo nivel, brinda apoyo al primer nivel mediante intervenciones en especialidades básicas y subespecialidades; por último, el tercer nivel actúa como proveedor de servicios ambulatorios y de hospitalización más complejos⁶.

De esta manera, han surgido estrategias específicas para la atención de patologías respiratorias, como la estrategia Atención Para las Enfermedades Respiratorias (APER) en el primer nivel de atención y las Clínicas de Atención Integral Respiratorio Especializado (AIRE)⁷, la cual se ejecuta en los tres niveles de atención institucional, de acuerdo con la conformación del equipo de salud⁶.

El TR podría desempeñar un papel clave en el manejo de problemas respiratorios en este nivel en Costa Rica, beneficiando al equipo de salud y a los usuarios con acciones específicas para mejorar la asistencia integral⁶.

 

Se realizó una revisión sistemática narrativa sobre el aporte del profesional en TR en la aplicación de estrategias para la atención de las principales enfermedades respiratorias en el primer nivel de atención de salud en Costa Rica. Los motores de búsqueda utilizados incluyeron Google Académico, SciELO, EBSCO host y Redalyc, con una temporalidad del 2013 al 2023, en idiomas inglés y español. Se usaron como descriptores: “Enfermedades respiratorias”, “Estrategias de atención”, “Primer nivel”, “intervenciones”, “APER” y “terapia respiratoria”.

Los criterios de inclusión fueron artículos normativos acerca de atención de enfermedades respiratorias priorizadas en el primer nivel de atención en Costa Rica y a nivel internacional, aquellos artículos acerca de la definición y características de los niveles de atención en Costa Rica y, finalmente, los artículos acerca de estrategias de atención de las enfermedades respiratorias priorizadas realizadas por el TR.

Se excluyeron artículos acerca de atención multinivel de patologías distintas a las respiratorias en Costa Rica y a nivel internacional, artículos acerca de estrategias de atención de ER no priorizadas y artículos acerca de estrategias de atención de ER en instituciones distintas a la CCSS o su homólogo internacional.

Se incluyeron 31 artículos que fueron clasificados según el nivel de evidencia de Sackett, de la siguiente manera: uno (3,2%) nivel II, uno (3,2%) nivel III, doce (38,7%) nivel IV y diecisiete (54,8%) nivel V. En la figura 1 se resume el proceso de selección de información que se realizó⁸.

 

Figura 1. Flujograma de PRISMA para la identificación y selección de los artículos incluidos en el estudio.

Fuente: elaboración propia, según Prisma2020⁸.

 

Debido a que la salud puede verse deteriorada por patologías respiratorias⁵, los sistemas de salud han establecido diversas estrategias para el abordaje de las ER, específicamente aquellas que involucran al primer nivel de atención, siendo este el más afectado por la demanda de atención⁹.

 

Principales estrategias de abordaje de las enfermedades respiratorias utilizadas en el primer nivel de atención de salud

De los artículos revisados para esta investigación se determinaron las principales estrategias de abordaje de las ER, específicamente para asma, EPOC, enfisema y bronquitis crónica, bronquiolitis y neumonía, implementadas en los sistemas de salud costarricense, mexicano y español, las cuales se exponen a continuación.

 

Asma

En cuanto a las principales estrategias para el abordaje del asma, en Costa Rica, se destaca que sus acciones están basadas en los lineamientos institucionales. Como el “Lineamiento para la atención de los pacientes adultos con exacerbaciones asmáticas para el primer nivel y en los servicios de emergencias de la CCSS”¹⁰, se estandariza el manejo institucional del asma con posibilidad de alternativas de atención como Clínicas de Aire.

En el primer nivel de atención se debe abordar la educación, prevención y control de crisis, a través de la revisión de los medicamentos de inhaloterapia o broncodilatadores⁸. Se enfatiza que todos los pacientes con patologías respiratorias crónicas, como el asma, deben ser referidos a una Clínica AIRE¹¹.

Los programas y planes integrales de atención al asma en España suponen una apuesta para conseguir los mayores beneficios para la salud de los individuos en la que cada nivel de atención aporta un valor añadido a la persona en su proceso de enfermedad, presentándose estos de forma heterogénea en los ámbitos de diagnóstico, tratamiento y control ^12,13. Esta heterogeneidad es más amplia, al contemplar que se requiere un mejoramiento en la formación de profesionales y la implementación de programas de educación en el seguimiento de la enfermedad centrando los objetivos en el control del asma y la adhesión al tratamiento¹⁴.

Asimismo, el abordaje implementado en México apuesta a un apoyo en la telesalud y tele-espirometría como herramientas innovadoras para mejorar el diagnóstico de asma¹⁵. De igual manera, las estrategias pretenden estandarizar el tratamiento del asma por medio de una metodología para la adaptación local de guías internacionales de alta calidad, que sirven de guías de referencia ¹⁶.

 

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Enfisema y Bronquitis crónica

En Costa Rica se cuenta con el documento institucional denominado “Lineamiento para el manejo de las exacerbaciones de pacientes con EPOC en los servicios de urgencia y emergencias de la CCSS”; el contenido se aplica para todos los niveles de atención. La estrategia para la atención de la EPOC, el enfisema y la bronquitis crónica se basa en la estrategia APER de la CCSS¹¹.

La estrategia inicial para la EPOC busca confirmar el diagnóstico, evaluar causas y severidad, identificar comorbilidades, iniciar tratamiento de la exacerbación y garantizar seguimiento. Esto incluye considerar la asistencia temprana; así pues, en el primer nivel, se enfatiza el seguimiento ambulatorio regular, proponiendo alternativas como Clínicas de EPOC y consultas por Telemedicina¹⁷.

De igual manera, el primer nivel de atención debe brindar educación, velar por la optimización del tratamiento ambulatorio (broncodilatadores beta 2, anticolinérgicos y esteroides inhalados), valorar la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria y garantizar la supervisión, corrección de la técnica inhaloterapia y uso de espaciadores mediante la referencia del paciente a la Clínica AIRE ¹⁷.

En las estrategias españolas para la atención de la EPOC, se definen las acciones para el proceso asistencial o de tratamiento: instrumentos, requerimientos técnico-médicos, farmacología, entre otros; estas acciones se encuentran establecidas para todos los niveles de atención o asistenciales ¹⁸. Además, se dirigen acciones hacia a promoción de la salud (estado nutricional o dieta, ejercicio físico) y la prevención de la enfermedad (vacunación, abandono del tabaquismo), sin dejar de lado la rehabilitación¹⁹.

En México la EPOC se atiende a través de guías con recomendaciones clínicas. Estas guías se dirigen a médicos, pacientes, cuidadores. La estrategia incluye campañas educativas en diversos medios y niveles. En cuanto a la asistencia, se enfoca en diagnóstico mediante diversas pruebas y se ofrece atención en dos estadios clínicos: EPOC Estable y Exacerbación de la EPOC, con un enfoque multinivel que involucra referencias a especialidades^20.

 

Bronquiolitis

El lineamiento técnico para bronquiolitis aguda en niños estandariza el manejo institucional de Bronquiolitis Aguda en niños atendidos en la Red de Servicios de la CCSS, con el aporte técnico del Hospital Nacional de Niños y la estrategia APER^21,22. En caso de no ser posible la resolución en ese primer nivel, debe realizarse referencia al segundo nivel (Pediatría)^22,23.

En España, la atención de la bronquiolitis en el primer nivel, existen diferencias entre la práctica clínica habitual y el manejo basado en la evidencia de los casos ambulatorios en el sistema de salud español²⁴. No existe evidencia de que el primer nivel de atención cuente con apoyo del profesional en TR²⁵.

La GPC sobre la bronquiolitis aguda brinda la posibilidad de unificar la práctica clínica habitual, lo que podría representar un uso racional de los recursos sanitarios en el sistema español, a la vez que se da una mejora en la calidad asistencial y la equidad de acceso y utilización de los servicios²⁶.

El Instituto Mexicano del Seguro Social²⁷ busca la estandarización de acciones para la atención de la bronquiolitis desde la Atención Primaria, con recomendaciones de carácter general para aplicación multinivel.

Las GPC son guías de buena práctica clínica diseñadas con el propósito de unificar el manejo clínico basado en estrategias con sustento científico con aplicación concomitante a nivel privado y que, actualmente, se encuentran en proceso de aplicación²⁸.

Por su parte, la estrategia de atención para el tratamiento de la bronquiolitis no recomienda la fisioterapia respiratoria, por lo que se limita a actividades o acciones desde la promoción de la salud²⁹.

 

Neumonía

Al igual que sucede con otras ER, el primer nivel de atención costarricense basa sus acciones en los lineamientos institucionales²¹; sin embargo, no existe evidencia de estrategias específicas para la intervención en neumonía para primer nivel de atención, por lo que la intervención en esta patología resulta empírica y con el diagnóstico clínico como punto focal ³⁰.

El manejo o intervención de la neumonía, es prioritario a nivel hospitalario; por lo que las acciones delegadas al primer nivel de atención corresponden a tareas de prevención por medio de la vacunación y a la disminución de la propagación³¹.

El sistema de salud español sigue las directrices de SEPAR para abordar la neumonía, priorizando servicios de urgencias y hospitales. En el primer nivel, se enfoca en tratamientos ambulatorios y prevención a través de la vacunación³².

Torres et al. ³³ resaltan la utilidad de la normativa de la SEPAR para las estrategias españolas para atención de la neumonía, además que esta permite su aplicación en todo el proceso asistencial de la neumonía; es decir, desde el diagnóstico, el tratamiento y la prevención, por parte de la Medicina Primaria.

Sin embargo, el nivel de aplicación es general; con un enfoque prioritario en servicios de urgencias y hospitalarios. En el caso del primer nivel, este se limita a la aplicación de tratamiento ambulatorio y la prevención de la enfermedad por medio de la vacunación ³²; este criterio se ve apoyado por Moreno-Pérez et al³⁴, quienes resaltan que el manejo prehospitalario comprende acciones en prevención de la enfermedad y tratamiento ambulatorio.

Las estrategias recomendadas en la GPC mexicana para la prevención, diagnóstico y tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad ³⁵, referentes al primer nivel, comprenden acciones de promoción de la salud (educación), prevención de la enfermedad (vacunación) y tratamiento (diagnóstico), todo por medio de algoritmos.

Además, las estrategias plasmadas en las GPC requieren de una aplicación más homogénea, pero que los resultados evidencian una mejora en la calidad de la atención, a su vez, que se requiere una mejora en cuanto a la prevención de la enfermedad³⁶.

En la tabla 1 se presenta un análisis comparativo entre las estrategias implementadas sobre abordaje de las enfermedades respiratorias utilizadas en el primer nivel de atención de salud por los sistemas de salud costarricense, mexicano y el español.

Los sistemas de salud de Costa Rica, México y España comparten estrategias similares en el primer nivel de atención para enfermedades crónicas. Priorizan intervenciones estandarizadas, enfocándose en promoción de la salud, prevención, diagnóstico temprano y tratamiento ambulatorio ^{10,11,21,12,37}.

 

Evaluaciones e intervenciones que realiza el profesional en Terapia Respiratoria en la atención de las enfermedades respiratorias en el primer nivel de atención

En Costa Rica no hay una intervención del TR en el primer nivel de atención, solamente se le contempla en el accionar definido para el segundo y tercer niveles de atención; sin embargo, y según los lineamentos de APER evidenciado con el perfil profesional, los terapeutas cuentan con la preparación necesaria y suficiente para realizar esta intervención ^6,11,38. La tabla 2 resumen las evaluaciones e intervenciones que realiza el profesional en Terapia Respiratoria en la atención de las enfermedades respiratorias en el primer nivel de atención de acuerdo con lo establecido en la estrategia APER.

Tabla 1. Descripción de las principales estrategias para el abordaje de las enfermedades respiratorias utilizadas en el primer nivel de atención de salud en Costa Rica, España y México

Fuente: elaboración propia, a partir de las referencias ^{10-18,20,22,23,25-28,30-32,35,36}.

^*APER: Atención Para las Enfermedades Respiratorias; CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social; MIA: Manejo Integral de Atención; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; GesEPOC: Guía Española de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; GPC: Guías de Práctica Clínica; EBAIS: Equipo Básico de Atención Integral de Salud; SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

 

Asma

Costa Rica, en 2017, registró 78.075 consultas de adultos y 31.542 de menores de 13 años en urgencias por asma aguda severa, evidenciando su naturaleza potencialmente mortal. El tratamiento se enfoca en el reconocimiento temprano y un manejo terapéutico. Evaluaciones como la espirometría, medición del flujo pico y técnicas respiratorias como la técnica Buteyko, método Papworth y yoga Pranayama pueden colaborar reduciendo su impacto en la salud y mortalidad³⁹.

Vázquez-García et al¹⁵, enfatizan la importancia de garantizar la capacitación y acreditación adecuadas por parte de los TR, para aquellos que realizan espirometrías en atención primaria. Destacan demostrar la competencia en la ejecución de pruebas, la necesidad de programas de capacitación, supervisión y tecnologías innovadoras para alcanzar este objetivo.

La medición del flujo espiratorio máximo evalúa la capacidad de generar un flujo de aire máximo exhalatorio tras una inhalación profunda. Su versatilidad, al poder realizarse con espirometría o flujómetros mecánicos, la hace accesible y posible. Esta permite la detección temprana de posibles exacerbaciones⁴⁰.

Los estudios indican que las técnicas respiratorias tienen un impacto significativo en la mejora de los síntomas del asma, así como en la reducción del uso de los broncodilatadores. Además, la aplicación de estas técnicas se ha asociado con una disminución significativa de la hiperventilación medida mediante el cuestionario Nijmegen. Estos hallazgos resaltan la importancia de integrar las técnicas respiratorias en la terapia para pacientes con asma⁴¹.

 

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, enfisema pulmonar y bronquitis crónica

Vázquez-García²⁰, destacan la importancia de abordar la EPOC mediante 40 preguntas clínicamente relevantes consensuadas, con recomendaciones y una guía de práctica clínica (GPC). La cuál proporciona un marco estructurado y facilita la toma de decisiones entre profesionales de la salud y pacientes.

            Izquierdo et al⁴², resaltan la importancia de la terapia respiratoria en el manejo de la EPOC con altas tasas de diagnósticos incorrectos y limitaciones en la Atención Primaria, es esencial fortalecer la evaluación funcional respiratoria, especialmente en entornos con recursos limitados. Recomiendan la participación directa del TR en la Atención Primaria destacando la necesidad de mejorar e incorporar esta profesión.

Se resalta la relevancia de incluir los profesionales en TR en el primer nivel de atención. Se cuenta con una alta prevalencia de pacientes con asma y EPOC, se evidencia la necesidad de conocimientos sólidos en TR para garantizar una atención efectiva, este estudio demostró mejoras significativas en el conocimiento de acuerdo con lo aplicado en México y a pesar de que la certificación posterior fue limitada, aquellos que participaron mostraron estabilidad en sus habilidades a largo plazo⁴³.

Martínez et al ⁴⁴, indican que la EPOC, una enfermedad crónico-degenerativa, genera invalidez, afecta a la familia y resulta en altos costos médicos. Destacan la importancia crucial de diagnosticarla tempranamente en el primer nivel de atención.

 

Bronquiolitis

Ibarra et al⁴⁵, encontraron evidencia moderada a favor del uso de técnicas de modificaciones de flujo espiratorio en lactantes con bronquiolitis, demostrando disminución en el tiempo de recuperación clínica y la puntuación de severidad. En contraste, hallaron evidencia moderada en contra del uso de técnicas de percusión y vibraciones. Los resultados más positivos se observaron al combinar estas técnicas con nebulización hipertónica.

Sánchez et al⁴⁶, estudiaron la eficacia de la fisioterapia respiratoria mediante espiración lenta prolongada seguida de tos provocada. Concluyeron que esta modalidad no reduce la estancia hospitalaria ni el tiempo de oxigenoterapia en pacientes con bronquiolitis aguda. Sin embargo, en niños con estudio positivo de VRS, se observó una menor necesidad de horas de oxígeno.

 

Neumonía

El tratamiento usual para la neumonía suele ser farmacológico, y en casos graves, la ventilación mecánica. Debido a la sintomatología, la TR puede ser efectiva, ya que ayuda en el alivio la disnea, el esputo, la tos y mejorar el ejercicio funcional y tolerancia en pacientes con enfermedades respiratorias⁴⁷.

La TR cuenta con un conjunto de técnicas de tipo físico como drenaje postural, percusión, vibración, tos eficaz, aspiración traqueobronquial, expansión pulmonar, rehabilitación pulmonar, reeducación abdomino-diafragmática, reeducación de la mecánica ventilatoria, control de la frecuencia respiratoria, readaptación al esfuerzo, técnicas de relajación, entre otras ⁴⁷. 

Para valorar la función respiratoria, se han utilizado diferentes mediciones, en algunos se ha utilizado la espirometría para medir las capacidades pulmonares, FEV1, relación FEV1/FVC para indicar el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo, FEM y PEF. La saturación de oxígeno (SpO2) se ha medido mediante gasometría arterial y pulsioxímetro⁴⁷.

 

Beneficios de la participación del profesional en Terapia Respiratoria en el abordaje de las enfermedades respiratorias que aborda la estrategia APER.

El TR es un profesional especializado en el manejo de enfermedades cardio-respiratorias⁴⁸. Sus funciones incluyen la promoción, prevención y tratamiento mediante programas educativos, apoyo en el diagnóstico médico, realización de pruebas diagnósticas, intervención terapéutica, monitoreo y seguimiento de intervenciones, participación en programas de rehabilitación cardiopulmonar, investigación, coordinación de servicios de Terapia Respiratoria y desarrollo docente³⁸. La tabla 3 resume los beneficios de la participación del profesional en TR en el abordaje de las enfermedades respiratorias que aborda la estrategia APER.

La falta de adherencia a los tratamientos respiratorios, especialmente en asma y EPOC, es un problema global vinculado a mayor mortalidad y costos socioeconómicos. Los pacientes con asma muestran una baja adherencia a los inhaladores en comparación con los de EPOC, resaltan la necesidad de la participación de los profesionales en TR para educar y motivar a los pacientes en el uso adecuado de los inhaladores⁴⁹.

Se han encontrado deficiencias en el conocimiento del personal de salud sobre la espirometría como herramienta diagnóstica en el asma y la EPOC en la atención primaria. Se observa un uso limitado de la espirometría en el diagnóstico, lo que lleva a una clasificación inadecuada de pacientes y tratamientos erróneos. Las barreras incluyen la escasa distribución de espirómetros y la falta de conocimiento en su aplicación e interpretación⁴³.

Los programas educativos con participación de los pacientes con asma y EPOC pueden llegar a mejorar, en algún grado, la calidad de vida de los participantes, por medio de una mejora clínicamente relevante en el grado de enfermedad y el riesgo clínico. Muestra una mejora estadísticamente significativa y clínicamente relevante en la calidad de vida, fatiga, sintomatología, capacidad de ejercicio, nivel de disnea y riesgo clínico⁵⁰. 

Tabla 2.  Evaluaciones e intervenciones que realiza el profesional en Terapia Respiratoria en la atención de las enfermedades respiratorias en el primer nivel de atención de acuerdo con lo establecido en la estrategia APER.

 

Acción	Detalle de la actividad según acción	Enfermedades Respiratorias
Evaluaciones	Examen físico	Bronquiolitis
	Espirometría Se realiza en menos de 15 minutos (si es una prueba post broncodilatador puede demorar alrededor de 200 minutos evaluando la respuesta). El paciente debe de soplar a través de un dispositivo (espirómetro). Mide el volumen o flujo de aire que se puede exhalar con el mayor esfuerzo después de una inspiración máxima. Una prueba de calidad requiere de tres maniobras que cumplan los criterios de aceptabilidad establecidos y una máxima coincidencia (repetibilidad) entre los mayores valores tanto para FVC como FEV1 (< 0,15 L)	Asma EPOC Neumonía
	Flujo espiratorio máximo Se debe medir cuatro o más veces al día, durante varias semanas y así poder obtener el predicho. Enseñar al usuario la técnica correcta del procedimiento. Valoración de la gravedad de las crisis asmáticas. Establecer la mejor marca personal (MMP*). Brindar recomendaciones sobre la técnica correcta del uso de inhaladores de dosis medida y espaciador.	Asma
	Radiografía de Tórax Los cambios radiográficos asociados a la EPOC evidencian: aplanamiento diafragmático, incremento de los espacios intercostales, infiltrados pulmonares. La utilidad de la radiografía de tórax en el paciente con ER se limita a identificar potenciales comorbilidades respiratorias.	EPOC Neumonía
	Oximetría de pulso Es útil para evaluar los niveles de oxigenación en sangre.	EPOC Neumonía
	Historia clínica Antecedentes patológicos personales y familiares. Exposiciones agentes causantes de la patología.	Asma EPOC Bronquiolitis Neumonía
	Ejercicios Respiratorios Los ejercicios respiratorios, se centran en mejorar la percepción y control de la hiperventilación en pacientes con ER. Buscan reducir el uso de músculos accesorios y bloqueos respiratorios. Educación del manejo del control de la respiración Reeducación respiratoria diafragmática (RRD), Implementar: la técnica Buteyko, el método Papworth Respiración de yoga Pranayama. Respiración con labios semicerrados, esta técnica es importante para disminuir el atrape aéreo.	Asma EPOC Bronquiolitis Neumonía
Intervenciones	Inhaloterapia La terapia inhalatoria es la vía de mayor elección, porque el tiempo de acción es más rápido. Se necesita una menor dosis de medicamento y hay menos efectos colaterales. Se utilizan dispositivos de alto y bajo flujo (para oxígeno terapia, no para aerosoles) Iniciar el tratamiento óptimo en periodos de exacerbación. Broncodilatadores: Salbutamol- Atrovent Antiinflamatorios: Corticoesteroides inhalados	EPOC Bronquiolitis Neumonía
	Oxigenoterapia suministro de oxígeno suplementario mediante dispositivos de bajo y alto flujo.	EPOC Bronquiolitis Neumonía
	Técnicas de higiene broncopulmonar. Drenaje postural y percusiones Drenaje autógeno Técnica de espiración forzada Técnicas manuales de vibración y percusión. Eliminación de secreciones mediante el aspirado de boca-nariz-laringe- bronquios	Bronquiolitis Neumonía

Fuente: elaboración propia a partir de las referencias ^{15, 16, 20, 39, 40, 41, 44, 47}.

MMP: mejor marca personal, ER: Enfermedad Respiratoria, EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

 

La implementación de centros de diagnóstico espirométrico en unidades de atención primaria y hospitales de segundo nivel, donde no se ejecutaba esta evaluación, ha mejorado la capacidad diagnóstica y resolutiva, teniendo como objetivo final mejorar la detección, diagnóstico y seguimiento de los enfermos con EPOC y asma¹⁵.

La fisioterapia respiratoria en pacientes ambulatorios puede modificar el curso de la enfermedad al mejorar la sintomatología y la capacidad funcional, evitando visitas hospitalarias y recaídas. Esto mejora la calidad del proceso de recuperación, la función respiratoria y las capacidades relacionadas con el ejercicio, impactando positivamente en la independencia y calidad de vida de los pacientes⁴⁷.

La fisioterapia respiratoria busca mejorar la función ventilatoria, aliviar la disnea y favorecer el drenaje de secreciones en pacientes con enfermedades respiratorias. Se asocia con mejoras clínicas, menos complicaciones respiratorias agudas y una mayor calidad de vida⁵¹.

 

Tabla 3. Beneficios de la participación del profesional en TR en el abordaje de las enfermedades respiratorias que aborda la estrategia APER

Enfermedad respiratoria	Beneficios
Asma	Control de síntomas. Disminución en los cuadros de exacerbación. Mayor adherencia al tratamiento. Implementación de espirometrías.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, enfisema pulmonar y bronquitis crónica	Apoyo a las actividades de promoción de la salud. Educación continua tanto a las personas que padecen estas ER, como a los profesionales de los equipos de atención. Mayor integralidad en el proceso de atención primaria de ER. Aplicación de estudios especializados, como la espirometría. Implementación de la rehabilitación básica para la oportuna incorporación a las actividades de la vida cotidiana.
Bronquiolitis	Apoyo a las actividades de prevención de la enfermedad, dirigidas a padres y cuidadores. Manejo y control de los síntomas, tanto a nivel institucional como domiciliar. Establecimiento de estrategias de prevención de la enfermedad y promoción de la salud.
Neumonía	Implementación de técnicas de higiene broncopulmonar con la Posibilidad de un mejor manejo de las secreciones, al brindar educación técnica especializada acerca del uso correcto de dispositivos como la Acapella y dispositivos de expansión pulmonar como el Inspirómetro. Intervención terapéutica especializada al paciente. Mayor integralidad en el proceso de atención primaria de la ER, al participar en el manejo y control de los síntomas, tanto a nivel institucional como domiciliar.

Fuente: elaboración propia a partir de las referencias ^{15,38,43,47-51}

 

La estrategia APER de la CCSS sienta las bases para toda intervención terapéutica en ER como el asma, la EPOC (la bronquitis, el enfisema), la bronquiolitis y la neumonía; Costa Rica cuenta con líneas claras para la atención de estas, sin embargo, no se toma en cuenta al profesional en TR en un ámbito tan importante como lo es el primer nivel de atención.

Las estrategias implementadas para el abordaje de las patologías respiratorias, tanto a nivel local como internacional, apuestan a la educación como herramienta para la promoción de la salud respiratoria y al diagnóstico.

Costa Rica carece de estrategias específicas para la intervención en neumonía para primer nivel de atención, según lo señala la evidencia; por lo que la intervención de esta ER resulta empírica, centrada en el diagnóstico clínico, el tratamiento y la prevención.

Para la atención de la bronquiolitis, la mayoría de las acciones para el primer nivel se proyectan hacia la educación para la prevención y hacia el diagnóstico temprano con tratamiento oportuno para la contención comunitaria.

Las estrategias de abordaje de las ER contemplan acciones educativas para la promoción de la salud respiratoria y el diagnóstico temprano para el éxito terapéutico y de recuperación. El TR tiene capacidad técnico-profesional suficiente para ser partícipe de ambas actividades a nivel primario.

El uso de dispositivos, como el flujo pico, el espaciador, el espirómetro, la Acapella y el Inspirómetro incentivo y otras actividades como la espirometría, los ejercicios respiratorios y la educación, evidencian espacios en que puede intervenir el TR para un accionar multidisciplinario y específico a las necesidades de las personas con ER.

La TR desempeña un papel fundamental en el manejo integral de pacientes con ER, a lo largo de esta revisión se ha destacado la importancia de las técnicas y estrategias para la evaluación e intervención.

            Las intervenciones ejecutadas desde la TR han demostrado ser efectivas para mejorar la función pulmonar, aliviar los síntomas, reducir las exacerbaciones y, en última instancia, mejorar la calidad de vida de los pacientes con ER atendidos en el primer nivel de atención.

 

1. Organización de las Naciones Unidas [Internet]. Nueva York: La organización; 2022. Desafíos Globales: Población. [aprox. 8 pantallas]. Disponible en: https://www.un.org/es/global-issues/population#:~:text=El%2015%20de%20noviembre%20de,a%208000%20millones%20de%20habitantes
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