Relación entre Insomnio y dolor crónico/ Vargas-Bermúdez A.. ISSN 2215-5562. Rev.Ter. Julio-Diciembre del 2022; Vol. 16 N°2: 82-90.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Insomnio y su relación directa con el dolor crónico

Insomnia and its direct relationship with chronic pain

Título corto: Relación entre Insomnio y dolor crónico.

Autor: Alejandro Vargas-Bermúdez¹.

Filiación: ¹Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos, San José, Costa Rica.

Correspondencia: Alejandro Vargas-Bermúdez, correo electrónico:  drvargas7759@yahoo.es

Financiamiento: ninguno.

Declaración de conflictos: ninguno.

Forma de citar: Vargas-Bermúdez A. Insomnio y su relación directa con el dolor crónico. Rev Ter [Internet]. 2022; Rev Ter. 2022;16(2): 82-90.

Fecha de envío: 28 de noviembre del 2021.

Fecha de aceptación: 29 de abril del 2022.

Abreviaturas: TCC, terapia cognitivo conductual; ICSD, clasificación internacional de los trastornos del sueño.

Introducción: los trastornos de sueño son frecuentes en los pacientes con dolor crónico; existen muchos estudios clínicos que ponen en evidencia la relación directa que existe entre

 Rev.Ter. Julio-Diciembre del 2022; Vol 16 N°2.

estas dos patologías. Esta revisión narrativa de la literatura tiene como objetivo realizar una descripción breve de los principales conceptos relacionados al insomnio y el dolor crónico, así como la relación entre ambos. Metodología: estudio de revisión de la bibliografía de artículos científicos publicados en bases de datos: PubMed, EBSCO, Scopus y Medline. Resultados: existe una relación directa entre el insomnio y el dolor crónico, demostrada por múltiples estudios clínicos. Los problemas del sueño se asocian con empeoramiento en la percepción del dolor e incluso son considerados un factor de mal pronóstico. Conclusiones: para los profesionales de salud, especialmente los que desarrollan su práctica clínica es unidades de Cuidados Paliativos y/o tratamiento de dolor es fundamental conocer los conceptos básicos que permiten una adecuada evaluación y terapéutica de los problemas del dormir, en particular el insomnio.

Palabras clave: cuidados paliativos, insomnio, dolor crónico.

Abstract

Introduction: sleep disorders are common in patients with chronic pain; there are many clinical studies that show the direct relationship between these two pathologies. The objective of this narrative review of the literature was to make a brief description of the main concepts related to insomnia and chronic pain and how are they related. Methods: bibliographic review of scientific articles published in databases: PubMed, EBSCO, Scopus and Medline. Results: there is a direct relationship between insomnia and chronic pain, demonstrated by multiple clinical studies. Sleep problems are associated with worsening pain perception and are even considered a poor prognostic factor. Conclusions: for health professionals, especially those who develop their clinical practice in Palliative Care and/or pain treatment units it is essential to know the basic concepts that allow an adequate evaluation and treatment of sleep problems, in particular insomnia.

Key Words: palliative care, insomnia, chronic pain.

Una gran cantidad de estudios han demostrado la relación que existe entre el dolor y los trastornos del sueño¹, se ha descrito que incluso alteraciones leves en la calidad del sueño pueden desencadenar variaciones en la percepción del dolor; por lo que este se propone como un factor de riesgo modificable y un objetivo de intervención en el tratamiento del dolor crónico². Simpson et al, demostraron que la exposición crónica a períodos de insuficiente altera los procesos de habituación y sensibilización del dolor³.

Según un reciente metaanálisis, la prevalencia de los trastornos del sueño en personas con dolor crónico es de un 44%; de los cuáles el insomnio es el más frecuente, describiéndose hasta en un 72% de los casos⁴.  El insomnio se considera como un factor de mal pronóstico para el control del dolor. Un estudio de cohortes que incluyo 1 599 pacientes evidenció que alteraciones en el patrón del sueño podrían ser un factor relevante tanto para el inicio como para la resolución de dolor músculo esquelético localizado en múltiples sitios⁵. Por otro lado, el insomnio se ha relacionado con el riesgo incrementado en 1,4 veces de sufrir lumbalgia en individuos sanos en su ambiente labora⁶.  Hasta un 63,4% de las personas con diagnóstico de Síndrome de Espalda Fallida reportan problemas de insomnio de intensidad de leve a severa; asociándose de forma significativa con mayor intensidad en el dolor⁷.  También se ha demostrado que el tratamiento de este trastorno del sueño en adultos mayores con osteoartritis se traduce en una disminución de la intensidad del dolor crónico y de la fatiga⁸.

Esta revisión narrativa de la literatura tiene como objetivo realizar una descripción breve de los principales conceptos relacionados al insomnio y el dolor crónico.

Criterios Diagnósticos de Insomnio

Según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño, tercera edición (ICSD-3)⁹ el insomnio se caracteriza por: a) una alteración del sueño nocturno, b) que afecta directamente las actividades de la vida diaria. Este trastorno debe presentarse en al menos 3 noches por semana, por un período de 3 meses para considerarse como un diagnóstico clínico (ver tabla 1).  En la actualidad no se recomienda utilizar los términos ¨insomnio primario¨ e ¨insomnio secundario¨ porque está diferenciación se asocia con un inadecuado tratamiento de esta patología. En el ICSD-3 se establece que todos los diagnósticos de insomnio se agrupan como uno solo desorden: trastorno de insomnio crónico. 

Tabla 1. Criterios diagnósticos para el trastorno de insomnio crónico según ICSD-3

Fuente: tomado de Sateia MK, 2014⁹.

¿El insomnio duele?

Con el objetivo de estudiar la relación entre el insomnio y el dolor, se realizó un estudio en el cual los autores se plantearon la siguiente pregunta: ¿Los trastornos dolorosos mejoran después de una noche de buen dormir, de la misma forma en que empeoran después de una noche de mal dormir?¹⁰. En este trabajo de investigación se incluyeron 3 508 participantes, a los cuales se les entregó escalas de evaluación sobre insomnio, síntomas psi-emocionales e intensidad del dolor. Para la percepción de la relación entre el dolor y el sueño se incluyeron 2 ítems: -¨Si duermo peor/mejor de lo normal en una noche, al día siguiente, existe la posibilidad de sentir dolor¨ y -¨Si tengo un día con más/menos dolor de lo usual, la noche siguiente suelo dormir ¨. Las opciones de respuesta variaban desde ¨mucho peor¨, ¨peor¨ hasta ¨mejor¨ y ¨mucho mejor¨. Los resultados señalan que el dolor empeoró más después de una noche de sueño particularmente mala y que mejoró después de una noche de sueño particularmente buena. Del mismo modo, el sueño empeoró después de un día con un dolor superior a lo habitual y que mejoró después de un día con dolor de inferior intensidad.

En otro trabajo de investigación, Woelk et al¹¹ evaluaron a 120 pacientes con dolor crónico y uso de opioides. El objetivo fue analizar la relación entre la calidad subjetiva del sueño y las respuestas conductuales y fisiológicas a un estímulo doloroso de presión.  Los autores llegaron a la conclusión de que la peor calidad del sueño percibida se asoció con una menor tolerancia al dolor. Estos hallazgos subrayan la importancia de la relación entre el sueño y las respuestas al dolor agudo en poblaciones con dolor crónico.

Probables mecanismos de la relación entre insomnio y dolor

A pesar de que el vínculo entre el sueño y el dolor está ampliamente demostrado, los mecanismos subyacentes de esta relación no están completando aclarados.

Diferentes investigaciones han señalado el papel de la modulación endógena del dolor, los marcadores inflamatorios, el afecto, el estado de ánimo y otros estados psicológicos, como la angustia o la catastrofización, como posibles mediadores. Además, el potencial de diferentes sustancias endógenas, así como otras áreas anatómicas del cerebro¹².  En la figura 1 se resumen algunos de los principales mecanismos.

Figura 1. Posibles mecanismos de la relación entre el sueño y dolor

Fuente: tomado de Herrero A. y cols., 2020¹².

Evaluación del insomnio

La polisomnografía y más recientemente la actigrafía son los métodos recomendados para las mediciones objetivas de la calidad del sueño.  Sin embargo; los cuestionarios o escalas auto-administrados son los más utilizados en la práctica clínica por ser baratos y de fácil aplicación¹³.  No se ha demostrado que alguna de las escalas sea superior en la evaluación del insomnio, la selección dependerá de los objetivos del clínico. Algunas de las más utilizadas en las investigaciones son: Insomnia Severity Index (ISI)¹⁴, Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQ)¹⁵, Athens Insomnia Scale (AIS)¹⁶, Epworth Sleepiness Scale (ESS)¹⁷.

Considerando que en nuestro entorno el tiempo de la atención médica es limitado, y las escalas están conformadas por muchos ítems, la recomendación es que al menos a todos los pacientes con dolor crónico se les plantee la siguiente pregunta en todas las consultas: ¿Tiene problemas para dormir?

Tratamiento del insomnio

Usualmente se utilizan fármacos para el tratamiento del insomnio y el dolor, pero estos medicamentos producen de forma frecuente efectos secundarios, poca respuesta e incluso se asocian a dependencia. Las guías de práctica clínica para el tratamiento del insomnio^18-20 recomiendan iniciar siempre con tratamiento no farmacológico, el cual incluye los tratamientos descritos en la tabla 2.

La evidencia científica disponible recomienda la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) como primera línea de tratamiento. En una revisión sistemática y metaanálisis realizado por Trauer et al²¹ que incluyó 1162 pacientes, se evidenció una buena efectividad de la TCC en la mejoría del insomnio crónico y sin efectos secundarios. En un estudio similar, realizado por Tang et al²², se concluyó que los tratamientos no farmacológicos del sueño (incluida la TCC) en pacientes con dolor crónico, se asociaron con una gran mejora en la calidad del sueño (DME = 0,78, intervalos de confianza del 95% (IC95%) 0,42-1,13; p <0,001, reducción del dolor 0,18 (IC95%) 0,01-0,36; p <0,05, y mejora en la fatiga 0,38 (IC95%) 0,08-0.69; p <0,01) en el postratamiento.

Otras terapias como el mindfulness han demostrado mejorías en la calidad de sueño, incluso por períodos de hasta 3 meses (aunque la evidencia es limitada y los estudios realizados son muy heterogéneos)²³.

Tabla 2: Medidas no farmacológicas para el tratamiento del insomnio de acuerdo con las recomendaciones de la Academia Americana de Medicina del Sueño

Fuente: tomado de Morgenthaler  y cols., 2006²⁰.

El tratamiento farmacológico (como segunda línea), incluye diferentes clases de medicamentos, los más utilizados son benzodiazepinas (Diazepam, Clonazepam, Temazepam, Lorazepam), los agonistas del receptor de benzodiazepinas (Zopiclona, Zolpidem), los antidepresivos (Amitriptilina, Doxepina, Mirtazapina), Antipsicóticos (Clorpromazina, Olanzapina), los antihistamínicos (Difenhidramina, Hidroxicina), Melatonina y agonistas del receptor de la Melatonina (Ramelteon), los cannabinoides y los productos fitoterapéuticos como la Valeriana²⁴.

Existen varios metaanálisis que respaldan la efectividad de las benzodiazepinas (BZD) y los agonistas del receptor de benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio, pero la recomendación es que su uso debería estar limitado a un corto periodo de tiempo (< 4 semanas)²⁵.   Al seleccionar un medicamento de este grupo se debe tener presente siempre la relación que existe entre su vida media y tiempo máximo²⁶. Se deben evitar aquellos que tienen vida media larga (ejemplo Diazepam), ya que esto favorece los efectos secundarios posteriores, sobre todo en poblaciones de riesgo como los adultos mayores (ver tabla 3).

Tabla 3: Principales fármacos (benzodiazepinas y agonistas del receptor de benzodiacepinas) utilizados para el tratamiento del insomnio, de acuerdo con su vida media (t1/2) y tiempo máximo (Tmax)

Fuente: tomado de Twycross R. y cols., 2017²⁶.

A pesar de que es frecuente el uso de antidepresivos a dosis bajas para tratamiento del insomnio, la efectividad objetiva mediante polisomnografía ha demostrado ser mucho menor que las BZD. Los antidepresivos tricíclicos (principalmente Doxepina), según el metaanálisis realizado por Liu et al²⁷, producen mejoría en el sueño de los pacientes, al compararlo contra placebo; sin embargo, la somnolencia secundaria es de un 82%.

Los antihistamínicos han demostrado leve a moderada efectividad, pero la evidencia es insuficiente y además se describe el desarrollo de rápida tolerancia. La efectividad de la Melatonina es baja y algunas guías cínicas no recomiendan su uso rutinario^19-20.

No está claro si los cannabinoides tienen un efecto sobre el insomnio o la calidad del sueño, porque la evidencia científica es muy baja. Además, su uso se asocia a efectos adversos frecuentes²⁸.

            En la figura 2 se puede observar un algoritmo resumen con lo que correspondería, según la literatura revisada, la mejor forma de evaluación clínica y tratamiento del insomnio crónico en la práctica clínica. Es muy importante hacer énfasis en que el tratamiento farmacológico siempre debe ser considerado como segunda línea, principalmente por los efectos secundarios que produce. El uso de fármacos debe ser considerado solamente después del cumplimiento de las terapias no farmacológicas, descartar causas reversibles (como el dolor mal controlado, el uso de otros medicamentos estimulantes) y la evaluación psicoemocional; además cuando esta dificultad para el sueño nocturno genere un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y/o afectación en sus actividades de la vida diaria.

Figura 2: Algoritmo de evaluación y tratamiento del insomnio en pacientes con dolor crónico

TCC: Terapia Cognitivo Conductual.

Fuente: elaboración propia basada en las referencias^18-20.

Existe una relación directa entre el insomnio y el dolor crónico, demostrada por múltiples estudios clínicos. Los problemas del sueño se asocian con empeoramiento en la percepción del dolor e incluso son considerados un factor de mal pronóstico. Por lo tanto, es importante enfatizar que la evaluación del insomnio debe formar parte de la anamnesis de todo paciente con patología dolorosa.

El tratamiento no farmacológico ha demostrado ser efectivo y seguro, por lo tanto, debe ser la recomendación inicial. El tratamiento farmacológico debe recomendarse por cortos períodos de tiempo (idealmente menos de 4 semanas), y siempre se deben discutir los efectos secundarios. Los Benzodiazepinas y los agonistas del receptor de benzodiazepinas son los medicamentos que han demostrado ser más efectivos, basados en estudios de polisomnografía. Sin embargo, se debe individualizar el tratamiento de acuerdo con las características de cada paciente y realizar una evaluación frecuente de los riesgos potenciales.

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