Terapia manual y agentes electrofisiológicos para el manejo de dolor lumbar crónico/ Segnini y cols. ISSN 2215-5562.

Rev.Ter. Julio-Diciembre de 2020; Vol 14 N°2: 71-85.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Comparación de los alcances de terapia manual, agentes electrofísicos o combinados para el abordaje del dolor lumbar crónico en adultos

 Comparison of the reach of manual therapy, electrophysical agents or combined for the approach of chronic low back pain in adults

Autores:  Esteban Segnini-Rodríguez ¹,Victoria Campos-Zúñiga ¹

Filiación: ¹ Terapeuta Físico Independiente. 

Financiamiento: Autofinanciada

Conflicto de Interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés en la presente publicación.

Correspondencia: Esteban Segnini, correo electrónico: esegnini@gmail.com

Forma de citar: Segnini Rodríguez E, Campos Zúñiga V. Comparación de los alcances de terapia manual, agentes electrofísicos o combinados para el abordaje del dolor lumbar crónico en adultos. Rev Ter. 2020;14(2): 71-85.

Fecha de entrega:  7 de marzo del 2020.

Fecha de aceptación:  8 de abril del 2020.

Abreviaturas: AE, agentes electrofísicos; DLC, dolor lumbar crónico; HVLA, high velocity low amplitud (alta velocidad baja amplitud); TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation (electroestimulación nerviosa transcutanea); TM, terapia manual.

Introducción:  el objetivo de esta revisión fue comparar los alcances de la terapia manual, los agentes electrofísicos o combinados para el abordaje del dolor lumbar crónico en personas de 20 a 60 años. Materiales y métodos: estudio descriptivo de revisión narrativa de artículos ubicados en PubMed y EBSCOhost publicados en inglés y español durante el periodo 2015-2020, utilizando como estrategia la combinación de descriptores relacionados a modalidades de terapia manual y agentes electrofísicos. Además, se consultó por medio de una encuesta de criterio de expertos a 30 terapeutas físicos, 7 del sector público y 23 del sector privado, de los cuales respondieron 16. Se incluyeron 29 artículos, clasificados según el nivel de evidencia de Sackett como sigue: 19 artículos de nivel 1 (66%), 5 de nivel 2 (17%), 3 de nivel 3 (10%) y 2 de nivel 5 (7%). Resultados: las modalidades de terapia manual y agentes electrofísicos reportaron reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional. Otros alcances de la terapia manual son la reducción de la compresión nerviosa por la herniación de disco, mejora en los parámetros respiratorios, una reducción del grado de deslizamiento vertebral en espondilolistesis, cambios en la química del líquido intersticial y mejora en la amplitud del movimiento. Conclusiones: la terapia manual y los agentes electrofísicos son efectivos en el abordaje de pacientes con dolor crónico lumbar reduciendo el dolor y mejorando la capacidad funcional. Son complemento a otros tratamientos conservadores antes de progresar a manejos más costosos. Debe haber una intervención multimodal que incluya educación y ejercicios en un enfoque bio psicosocial.

Palabras clave: dolor lumbar crónico, terapia manual, agentes electrofísicos, electroterapia, tratamiento conservador, fisioterapia.

Introduction: compare the reach of manual therapy, electrophysical agents or combined for the approach of chronic low back pain in 20-60 years old patients.

Materials and methods: a descriptive study of a narrative bibliography review based on PubMed and EBSCOhost databases. Including english and spanish studies from 2015 to 2020, combining manual therapy and electrophysical agents related keywords. Also 30 physical therapist expert criteria were consulted via survey, 7 from public healthcare and 23 from private healthcare; only 16 responded. 29 articles where included, sorted according to Sackett level of evidence as: 19 level 1 articles (66%), 5 level 2 articles (17%), 3 level 3 articles (10%) y 2 level 5 articles (7%).

Results: the manual therapy and electrophysical agents modalities report pain intensity reduction and functional capacity improvement. Manual therapy can achieve herniated disk nerve compression reduction, breathing parameters improvement, spondylolisthesis vertebral slip reduction, interstitial fluid chemistry changes and range of motion improvement.

Conclusions: manual therapy and electrophysical agents are effective for the chronic low back pain patients approach, decreasing pain and improving functional capacity. Both should be complement to other conservative treatments before progressing to a more expensive intervention. There should be a multimodal methodology including education and exercise in a bio psicosocial approach.

Keywords: low back pain, manual therapy, electrophysical agents, electrotherapy, conservative treatment, physiotherapy.

El dolor lumbar afecta entre 70 - 80% de las personas a lo largo de la vida y un porcentaje de estas desarrollarán un cuadro crónico incapacitante, en los cuales el tratamiento convencional obtiene un altísimo índice de fracaso¹.

El dolor lumbar crónico (DLC) es definido como una molestia por más de más de 12 semanas ubicada en la zona lumbar y puede o no presentar irradiación a miembros inferiores, comprometer estructuras músculo esqueléticas, ligamentos y/o nervios².  Puede ser específico o inespecífico; el específico puede presentarse por posible enfermedad sistémica (infección, cáncer, osteoporosis, entre otros) o por compresión radicular; y el no específico corresponde a un dolor localizado en la zona de referencia sin origen conocido y con gran componente psicológico y emocional³.

La terapia manual (TM) es un instrumento natural y eficaz, con gran valor terapéutico y preventivo⁴. Los agentes electrofísicos (AE) son fuentes de energía externos al organismo que se utilizan para tratamientos específicos como por ejemplo para regular el dolor⁵; adquieren sentido como recursos terapéuticos, elegidos con un razonamiento clínico siendo relevantes para el tratamiento del dolor⁶. De igual manera la TM, es de utilidad en el abordaje del dolor, debe ser aplicada con fundamento luego de una valoración y uso del criterio profesional de un terapeuta físico.

Por tanto, esta revisión pretende comparar los alcances de la terapia manual, los agentes electrofísicos y su combinación para el abordaje del dolor lumbar crónico en personas de 20 a 60 años.

Se llevó a cabo una revisión narrativa basado en una revisión bibliográfica. Los motores de búsqueda que se utilizaron fueron PubMed y EBSCOhost. Además, se realizó consulta por medio de una encuesta de criterio de expertos a 30 terapeutas físicos, 7 del sector público y 23 del sector privado, de los cuales respondieron 16.

 Para la búsqueda bibliográfica se tomó en cuenta artículos publicados en inglés y español durante el periodo 2015-2020, con información relevante que conteste a la pregunta: ¿Cuáles son los alcances del abordaje del dolor lumbar crónico con terapia manual, agentes electrofísicos o combinados en personas de 20 a 60 años?

Se utilizó como estrategia de búsqueda la combinación en los siguientes descriptores y sus correspondientes en español “chronic low back pain” AND “electrotherapy” OR “electro physical agents” OR “TENS” OR “interferential” OR “galvanic” OR “high voltage” OR “exponential” OR “diadynamic” OR “faradic” OR “triangular” OR “microcurrent” OR “ultrasound” OR “shock wave” OR “electrostatic” OR “deep oscillation” OR “radiofrecuency” OR “microwaves” OR “ems” OR “magneto” OR “láser” AND “manual therapy” OR “cyriax” OR “kaltenborne OR “maitland” OR “mcKenzie” OR “mulligan” OR “neurodynamic” OR “manipulation” OR “mobilization” OR “mobilisation” OR “fascia AND “outcome”. 

Se incluyeron 29 artículos clasificados según el nivel de evidencia de Sackett como sigue: 19 artículos de nivel 1 (66%), 5 de nivel 2 (17%), 3 de nivel 3 (10%) y 2 de nivel 5 (7%).  Se excluyeron aquellos artículos que abordaban usuarios menores de 20 años o en adultos mayores, artículos con procedimiento invasivos propios de medicina ortopédica, tratamientos farmacológicos o sicológicos.

En general la TM y los AE como tratamiento para el manejo del dolor lumbar son recomendados, basándose en que la evidencia ha demostrado efectividad comparada con otros métodos no invasivos. A pesar de la variabilidad entre modalidades las técnicas muestran alcances en común. En conjunto estas modalidades robustecen la terapia, ya que los efectos permanecen mayor tiempo. A continuación, se resume la evidencia que apoya la recomendación.

Estudios de Terapia Manual

Se incluyeron 15 estudios de las siguientes modalidades de TM: masajes, McKenzie, Kalterborn, Maitland, Mulligan, neuro dinámica, manipulaciones de quiropraxia, osteopatía e inducción miofascial. Entre las que se abordan pacientes con DLC mecánico⁷, no específico^8–14, asociado a espondilolistesis¹⁵, asociado a radiculopatía lumbosacra unilateral¹⁶ y sin especificar^17–21. Estas investigaciones incluyen 12 ensayos clínicos aleatorizados^{7–11,13–18}, 1 ensayo clínico con asignación adaptada¹⁹, 1 estudio cohorte²¹ y 1 revisión bibliográfica²⁰.

La masoterapia es la modalidad manual básica en el quehacer fisioterapéutico, Castro Sánchez et al⁸ encontraron que aumenta la capacidad funcional, disminuye la intensidad del dolor, aumenta la resistencia isométrica de flexores de tronco, mejora la movilidad espinal y presión diastólica en pacientes con DLC. Reportan estos mismos beneficios de la terapia craneosacral y mencionan además que se logran mejorías en la química intersticial. El estudio incluyó 64 pacientes que recibieron 1 sesión por semana por 10 semanas. Los masajes consistieron en effleurage, petrissage, fricción y amasamientos por 30 minutos.

Murtezani et al⁹ demostraron mejorías significativas en la movilidad espinal, reducción del dolor y de discapacidad aplicando a un grupo el método McKenzie y a otro agentes electrofísicos, con un total de 271 participantes. Se mostró mayor mejoría en el grupo que recibió McKenzie. El tratamiento McKenzie fue planeado individualmente y consistió en movilizaciones activas, posiciones, aplicación manual de sobrepresión y/o movilización por el terapeuta, 7 sesiones por 4 semanas de 30 a 45 minutos y ejercicios 5 veces al día. Mientras que el grupo con AE recibió 10 sesiones en 4 semanas de interferenciales, ultrasonido y calor infrarrojo.

En otro estudio llevado a cabo por Hussain⁷, se comparó un plan de 6 semanas de  intervención de movilizaciones Kalterborn y movilizaciones Kalterborn conjunto a estiramiento de músculos piriformes en 30 pacientes con DLC mecánico. Además de mejorar los rangos de movimiento, concluyó que, el estiramiento del piriformes más Kaltenborn, logra manejar el dolor, la función y calidad de vida más que solamente aplicar las movilizaciones Kaltenborn.

En 200 pacientes con espondilolistesis Mohanty et al¹⁵, probaron un protocolo de terapia manual Maitland (movilización torácica rítmicas oscilatorias) y liberación miofascial con ejercicios convencionales y un protocolo de los ejercicios convencionales aislado (auto estiramientos de flexores de cadera, isquiotibiales, piriformes y elevador escapular, ejercicios de flexión Williams y ejercicios de estabilización de tilt posterior pélvico). Además, todos los participantes recibieron educación postural. Obtuvieron mejorías en funcionalidad de columna y dolor, pero el grupo de TM obtuvo mejores resultados además de mostrar una reducción significativa en el grado de deslizamiento vertebral (L5-S1). Por lo que, concluyen que el DLC por espondilolistesis puede mejorar realizando ejercicios (estiramientos, fortalecimiento del core) y movilizando la columna torácica.

Babina et al¹⁰, analizaron los efectos de un tratamiento individualizado (movilizaciones lumbares, movilidad espinal, estiramientos, ejercicios de estabilización, tracción), un programa de ejercicios respiratorios y terapia manual Maitland (presión central posteroanterior sobre T1-T8) en 62 pacientes con DLC no específico. Con lo que lograron una reducción significativa del dolor, de la discapacidad y una mejoría en los parámetros respiratorios. Se realizaron 10 sesiones en dos semanas (5 sesiones por semana).

Un estudio más de técnicas Maitland llevado a cabo por Mahmoud¹⁶, comparó los efectos de 3 días a la semana por 6 semanas de movilizaciones neurales (elevación de pierna recta y técnica Slump) y manipulaciones espinales (presión central postero anterior, rotación lumbar y rotación con elevación de la pierna recta) en 60 pacientes con DLC con herniación de disco L5-S1 y radiculopatía asociada. Concluyen que ambas técnicas tienen efecto positivo sobre el dolor irradiado a miembro inferior, recuperación funcional y reducción de la compresión nerviosa. Agregan que las técnicas de manipulación lumbar fueron más efectivas que las técnicas de movilización neural.

Hidalgo et al¹¹, analizaron los efectos de 2 semanas con terapia manual Mulligan (deslizamientos sostenidos apofisiales) en 32 pacientes con DLC no específico. La terapia fue dirigida a la columna lumbar en una posición sedente y hacia una flexión. El estudio mostró evidencia de que la terapia Mulligan lumbar tiene un efecto favorable a corto plazo sobre la amplitud de movimiento, la intensidad del dolor y la capacidad funcional.

Castro Sánchez et al¹² hicieron un estudio sobre la efectividad de terapia manipulativa (manipulación pélvica decúbito lateral, manipulación lumbar decúbito lateral y manipulación torácica) y técnica funcional (técnica sacral para disminuir la tensión miofascial y normalizar el movimiento) en 62 pacientes con DLC no específico. Ninguna de las propuestas tuvo importancia ni beneficios clínicos significativos. Se denota como limitación que el uso de técnicas aisladas no refleja la práctica clínica habitual, sino una atención multimodal; de hecho, las pautas clínicas sugieren que se logran resultados favorables en pacientes con DLC con terapia física (incluyendo movilizaciones y manipulaciones) y ejercicio.

Carrasco Martínez et al¹⁸, dieron 4 sesiones en dos semanas, de manipulaciones espinales HVLA (High Velocity Low Amplitud) sobre la zona lumbar en decúbito lateral y de la técnica flexión distracción (protocolo Cox modificado)  a 150 participantes. Realizaron ambas técnicas en combinación con la liberación de puntos gatillo sobre el cuadrado lumbar y el psoas, logrando determinar que hubo mayores mejorías en dolor y función en el grupo que recibió la técnica de flexión distracción.

En otra comparación de manipulaciones HVLA y flexión distracción de Xia et al¹⁹ con 192 pacientes, concluyeron que tienen efectos similares a corto plazo, observando mejorías en la discapacidad, dolor, creencias evitación-miedo y calidad de vida luego de 4 sesiones.

Una revisión bibliográfica sobre terapias de manipulaciones espinales y otros tratamientos conservadores realizada por Bussières et al²⁰ asevera que, la evidencia actual sobre la efectividad, bajo riesgo de efectos adversos y costos, sugieren que terapias no farmacológicas, incluyendo manipulaciones espinales sean la primera línea de tratamiento para el DLC. Puede ser efectiva la TM manipulativa como parte de un abordaje multimodal (educación, ejercicios, terapia miofascial y atención médica si es considerado). Encontraron que TM dentro de un abordaje multimodal es mejor que la atención medica estándar para reducir el dolor y discapacidad a corto plazo.

La TM osteopática también es propuesta por Licciardone et al¹³ antes de progresar a otra intervención más costosa e invasiva ya que es más eficiente, tratando y efectuando una recuperación de pacientes con DLC que inyecciones epidurales de esteroides y cirugía espinal. En este estudio 455 pacientes recibieron 6 sesiones de 15 minutos en 8 semanas y determinaron que la osteopatía está asociada a la disminución del dolor y mejoría funcional de la espalda. Como ultima consideración agregan que la depresión disminuye las probabilidades de éxito de TM.

En un estudio por Arguisuelas et al¹⁴ con 54 pacientes con DLC no específico, se realizaron 2 sesiones semanales por 2 semanas de liberación miofascial (deslizamiento longitudinal de los paravertebrales lumbares, liberación de psoas, cuadrado lumbar y fascia toracolumbar) y hallaron que produce una mejoría significativa en la discapacidad y dolor pero aseveran que no pueden saber si estos efectos son clínicamente relevantes.

También sobre la técnica de liberación manual miofascial, específicamente con presión sostenida sobre el rafe lateral, Chen et al²¹, con 40 participantes, demuestran que es eficiente facilitando cambios en el corsé miofascial, como en el incremento del deslizamiento durante contracción de las uniones miofasciales del transverso abdominal y un incremento en el delta del grosor del transverso abdominal (diferencia entre grosor en reposo y en contracción). Esto es importante porque durante el DLC el delta del grosor del transverso abdominal está atenuado, hay un desbalance en la tensión en los extremos miofasciales que compromete la función de este músculo en el corsé, además, los músculos profundos muestran disfunción asociada a cambios en las estructuras fasciales y cambios degenerativos en la fascia toracolumbar.

En otro estudio con 64 pacientes, Albornoz Cabello et al¹⁷, realizaron 2 semanas (10 sesiones de 25 minutos) de tratamiento de TM combinando masaje, técnicas de tejido blando y movilizaciones espinales en pacientes con DLC sin radiculopatía demostraron eficacia a corto plazo en la percepción de dolor y funcionalidad. En la Tabla 1 se resumen los alcances reportados para cada modalidad de TM.

Tabla 1. Alcances y plazos de la terapia manual según varios autores

Fuente: Elaboración propia.

Estudios de Agentes Electrofísicos

Se incluyeron 12 estudios de ultrasonido, corriente interferencial, TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), corrientes diadinámicas, alto voltaje, magnetoterapia, radiofrecuencia y láser. Entre las que se abordan pacientes con DLC mecánico²², no específico^9,23,24, asociado a discopatía^25,26 y sin especificar^6,27–31. Estas investigaciones incluyen 7 ensayos clínicos aleatorizados^{6,9,22–24,27,29}, 1 revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados²⁸, 2 estudios piloto aleatorizado^25,30, 1 ensayo clínico con placebo prospectivo²⁶ y 1 revisión narrativa³¹.

Murtezani et al⁹ en una de las investigaciones antes mencionada reportó mejorías significativas en la movilidad espinal, reducción del dolor y grados de discapacidad con 10 sesiones de 50 minutos de AE incluyendo ultrasonido continuo (1MHz a 1.5W/cm² por 5 minutos) y corriente interferencial (3.85KHz, 100-130Hz por 30 minutos).

El estudio realizado por Elserty et al²² con 45 pacientes, mostró que utilizar el TENS (120Hz, 100μs, 40 minutos) 3 veces a la semana durante 4 semanas logra obtener mejorías a nivel de dolor, amplitud de movimiento y discapacidad. Por tanto, garantizan que agregar TENS a un programa de ejercicios produce mejores efectos. Además, demostraron que no difiere significativamente el efecto del TENS con amplitud de pulso fijo o ajustado.

Según Sayilir et al²⁷, se comprobó  que usar TENS (100Hz, 60μs, mitis, 30 minutos) y corrientes diadinámicas (bifásicas fija 2 minutos, período corto 3 minutos, período largo 3 minutos, a tolerancia) en DLC puede reducir el dolor y mejorar las funciones físicas, luego de 10 sesiones, durante 2 semanas (5 días a la semana). Se incluyeron 55 pacientes a los cuales además se aplicó ultrasonido (1MHz, 1W/cm², 5 minutos) y compresas calientes (30 min).

Una estudio comparativo de las corrientes anteriores realizada por Forogh et al²⁴, mostró con 30 pacientes que el TENS (120Hz, 100μs, mitis) y la corriente diadinámica (períodos largos 5 minutos, periodos cortos 5 minutos, mitis)  reducción inmediata del dolor a la presión pero no duró hasta la medición 48 horas después. Además, se redujo el dolor (según la escala visual análoga) significativamente después de 20 minutos de la aplicación de TENS. Por lo que concluyen que la corriente diadinámica no tuvo efecto positivo en alivio pronto del dolor en pacientes con DLC no específico.

El equipo de investigadores de Rajfur et al²⁵ con la participación de 127 sujetos compararon el uso de corrientes eléctricas TENS convencional (rectangular, 100 Hz, 100 μs, a tolerancia, 60 minutos), TENS tipo acupuntura(rectangular, 10Hz, 200μs, a tolerancia, 60 minutos), alto voltaje (100V, 100Hz, 100μs, a tolerancia, 50 minutos), interferenciales (4000Hz, alterna 50-100Hz, 100μs, a tolerancia, 20 minutos), diadinámicas (períodos largos 4,5 minutos, periodos cortos 4,5 minutos, mitis) combinado con ejercicios básicos, para encontrar que la corriente interferencial resultó una eliminación del dolor a largo plazo y en una mejora en la funcionalidad. Además, TENS y alto voltaje fueron de ayuda en el tratamiento de síntomas de discopatía lumbar, mientras que las interferenciales lograron mayor remisión de síntomas. Por otro lado, el uso de diadinámicas aparenta ser inútil.

Albornoz Cabello et al¹⁷, en su estudio de TM también comprobaron eficacia a corto plazo del abordaje de electroterapia en la percepción de dolor y funcionalidad utilizando una corriente interferencial vectorial (4000Hz, modulada 65-95 Hz, 1:1, a tolerancia, 25 minutos) con 10 sesiones en 2 semanas.

Nayback Beebe et al³⁰, con el propósito de determinar si un tratamiento convencional junto con frecuencias pulsadas electromagnéticas produce variabilidad significativa en los síntomas de 75 participantes con DLC, intervinieron a los participantes con educación (uso de los medicamentos, ejercicios y estrategias de prevención), ejercicios de estiramiento y fortalecimiento y magnetoterapia 30 minutos, 3 por semana durante 4 semanas. El tratamiento demostró mejorías en la calidad de vida, pero no en dolor ni discapacidad.

Según el estudio de Zati et al²³, hay evidencia de los efectos positivos de la diatermia de radiofrecuencia (350KHz-450KHz, suministro 50Hz, 150Watts) ya que en su estudio con 49 pacientes logró disminuir el dolor y mejorar la discapacidad en el tratamiento del DLC no específico utilizada 20 minutos por día, durante 45 días y debe de ser considerada en el manejo multidisciplinario de esta compleja patología.

En una revisión narrativa del uso de radiofrecuencia para tratar condiciones crónicas de Kumaran et al³¹, encontró evidencia de su uso en el DLC y concluyen que la mayoría de los estudios emplearon la modalidad continua, encuentran favorable su uso para el manejo del dolor y que complementa significativamente el uso de TM, específicamente el concepto neurodinámico.

Mediante una revisión sistemática Poon et al²⁸, analizaron la efectividad de la aplicación de láser en el manejo del DLC. Basados en los hallazgos, concluyen que el láser de alta potencia es más beneficioso para aliviar el dolor y mejorar la capacidad funcional comparado a un tratamiento placebo y ultrasonido. Otro hallazgo, sugiere que el láser de baja potencia es más efectivo disminuyendo el dolor y se obtiene mayor mejoría en la capacidad funcional. Pese a los resultados no recomiendan reemplazar el tratamiento convencional.

Utilizando dos tipos de terapia láser GaAs (10J/cm², 4 minutos, 2 puntos paravertebrales) y  HeNe+GaAs (3J/cm², 20 minutos, 2 puntos paravertebrales), Koldaş et al²⁹ analizaron su efectividad utilizado 5 veces a la semana, por 3 semanas en 49 pacientes con DLC, y concluyen que puede dar mejorías en capacidad funcional y amplitud de movimiento (mayores efectos con láser combinado de HeNe y GaAs), y que no hay diferencia entre las modalidades para el manejo del dolor.

Con el tratamiento de fotobiomodulación láser de alta (60J/cm², 10 minutos) y baja intensidad (8J/cm², 8 minutos) propuesto por Taradaj et al²⁶, en 68 pacientes con cambios degenerativos en discos intervertebrales lumbares y DLC asociado, no se redujo el dolor, no se incrementó la movilidad ni mejoró la función en general aplicando láser 5 veces a la semana por 3 semana. En la Tabla 2 se presentan los alcances reportados para cada modalidad de AE.

Tabla 2. Alcances y plazos de los agentes electrofísicos según varios autores

Fuente: Elaboración propia.

Abordaje combinado de la terapia manual y los agentes electrofísicos en el dolor lumbar crónico

Se incluyeron 4 estudios combinado modalidades como masaje con TENS, concepto Maitland con TENS e interferenciales, interferenciales con liberación miofascial, masaje con TENS y láser. Entre ellos se abordan pacientes con DLC mecánico³², asociado a discopatía³³ y sin especificar^34,35. Estas investigaciones incluyen 3 ensayos clínicos aleatorizados^32,34,35 y 1 ensayo clínico con asignación oculta³³.

En el 2017 Krekoukias et al³⁴, compararon el abordaje con movilizaciones espinales (movimientos pasivos accesorios y fisiológicos) y terapia física convencional de ejercicios, TENS (90Hz, 100μs, mitis, 20 minutos) y masaje (effleurage, petrissage, amasamiento, presión rítmica y ondulaciones en zona lumbar) de 75 pacientes con DLC asociado a degeneración de discos intervertebrales. Los resultados muestran mejorías significativas en los niveles de dolor y capacidad funcional en todos pacientes aplicando 5 sesiones 1 vez por semana. Agregan que es preferible la terapia con movilizaciones a la convencional para los efectos descritos. Además, sostienen que tomando en cuenta que educación, ejercicio, movimiento son parte de un programa de rehabilitación típico, podría ser más beneficioso combinar las movilizaciones con educación y ejercicio.

Szulc et al³³, compararon 10 días de uso del método McKenzie (técnicas de hiperextensión) enriquecido con técnicas de energía muscular (relajación post isométrica de erectores espinales), el método McKenzie solo y fisioterapia estándar con masaje, láser (32J/cm², 2 puntos, 40 segundos cada punto), TENS (50Hz, 50μs, mitis, 15 minutos) y ejercicios de estabilidad espinal en 60 pacientes con DLC con herniación lumbosacra y dolor irradiado a glúteo o muslo. Encontraron que el método McKenzie enriquecido y por sí solo, obtienen efectos positivos en resolución de herniación discal, mejora en la movilidad, mejora la calidad de vida y reduce los niveles de dolor. Mientras que la fisioterapia estándar mostró mejoría en la capacidad funcional solamente. Los autores rescatan que el DLC es de etiología multifactorial y requiere un tratamiento multimodal.

En la investigación de Ganesh el at³², demostraron como una combinación de movilizaciones espinales Maitland (presión central posteroanterior), estiramientos, TENS (100Hz, 40μs, mitis, 20 minutos), interferenciales tetrapolares y ejercicios de fortalecimiento del core entrenando desplazamientos en estrella de equilibrio mejora la funcionalidad, la fuerza y resistencia (abdominal y de la cadena posterior) en 60 pacientes con DLC mecánico.

Otra combinación realizada en el 2019 por Tuncay et al³⁵, fue un tratamiento de interferenciales con electrodos al vacío combinado con liberación miofascial, compresa caliente, ejercicios y educación. Esta aplicación multimodal resultó en una reducción significativa del dolor, mejora de la capacidad funcional y calidad de vida; superior al manejo solo con ejercicios o en combinación a interferenciales con electrodos de carbono.

En la Tabla 3 se presentan los alcances reportados por los estudios que combinaron la aplicación de TM y AE.

Tabla 3. Alcances y plazos de la combinación de terapia manual y agentes electrofísicos según varios autores

Fuente: Elaboración propia.

Las modalidades de TM descritas tienen efectos positivos sobre los pacientes de estudio utilizadas por sí solas^{6–8,11,13,16,18–21} o acompañadas de alguna modalidad de ejercicio^9,10,15. Siendo útil como herramienta modificadora de síntomas a corto^{6,10,11,18,19,21} y mediano plazo^{7,12,15,16,33}, aunque algunas investigaciones respaldan sus efectos a largo plazo^8,9,13. En sus efectos se nota la constante de reducir los niveles de dolor y mejorar la capacidad funcional.

Intervenciones específicas de TM prometen efectos más allá de la modulación de síntomas, promoviendo reducción de la compresión nerviosa por la herniación de disco³³, mejora en los parámetros respiratorios¹⁰, una reducción del grado de deslizamiento vertebral en espondilolistesis¹⁵, cambios en la química del líquido intersticial⁸, mejora en la amplitud del movimiento^7,9,11, mejora en la calidad de vida^7,19 y reducción en creencias miedo evitación¹⁹.

En relación con los aportes de la TM en el DLC, se obtuvo que el 100% de los profesionales encuestados ellos consideran útil el abordaje con TM y determinan la mejora de la amplitud de movimiento, y la analgesia como objetivos principales en el uso de la TM. Coincidiendo con lo que los estudios demuestran, pero no contemplan como objetivo, la mejora en la capacidad funcional que es bien respaldada por los estudios y que debería considerarse en el plan de tratamiento.

La mayoría de los profesionales encuestados optó por el método McKenzie y la inducción miofascial como las técnicas de preferencia para abordar el DLC, donde consideran tener resultados a corto y mediano plazo. Respaldados por 2 estudios encontrados en referencia al método McKenzie con resultados a mediano³³ y largo plazo⁹, y un estudio de tratamiento miofascial que demostró resultados a corto plazo²¹. Algunos profesionales usan también masoterapia⁸, neurodinámica¹⁶, Kaltenborn⁷, Mulligan¹¹ y osteopatía¹³ que están respaldas por la evidencia, pero dejan de lado recursos valiosos como Maitland^10,15,16, ampliamente difundido en fisioterapia, y la quiropraxia^18–20 no muy practicada dentro del gremio. En general, esto demuestra que las intervenciones de los encuestados están bien fundamentadas.

En general, los AE también se muestran útiles como herramientas modificadoras de los síntomas, reduciendo el principal que es dolor^{9,17,22–25,27–29,31} y mejorando la función^{9,17,22–25,27–29}, siendo la electroterapia con TENS^{22,24,25,27,32–34} e Interferenciales^9,17,32,35, y el láser^28,29,33 las formas con mayor evidencia.

Las investigaciones donde los AE fueron utilizados tuvieron resultados beneficiosos al utilizarlos, en la mayoría, combinados con otros agentes^9,27 o con ejercicios^22,25,30. Las modalidades que se probaron solas como corriente interferencial, TENS, corrientes diadinámicas y láser reportaron alcances a corto plazo^17,24,29. Tanto los encuestados como los investigadores concuerdan que los AE logran efectos a corto y mediano plazo^22,30; solo una investigación describe alcances a largo plazo⁹.

Los estudios donde se utilizó la TM y los AE en conjunto, demuestran que esta combinación logra los mismos alcances en reducción del dolor y mejoramiento de la capacidad funcional, y que se robustece la terapia, ya que los efectos permanecen mayor tiempo. Además, se confirma que los AE son de mayor utilidad usados como complemento. Los profesionales encuestados respaldan esta aseveración^32–35.

Se puede concluir que la TM y los AE son efectivos en el abordaje de pacientes con DLC reduciendo el dolor y mejorando la capacidad funcional. Son complemento a otros tratamientos conservadores antes de progresar a un manejo más costoso como los procedimientos quirúrgicos. Debe haber una intervención multimodal que incluya educación y ejercicios en un enfoque bio psicosocial.

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