Reacondicionamiento físico en la calidad de vida de personas adultas mayores con EPOC/Heyden F.ISSN 2215-5562.

Rev.Ter. Julio-Diciembre de 2020; Vol. 14 N°2: 109-119.

ARTICULO ORIGINAL 

Efectividad de un programa de reacondicionamiento físico sobre la calidad de vida en personas adultas mayores con enfermedad pulmonar crónica.

Effectiveness of a physical reconditioning program on quality of life in older adults with chronic lung disease.

Autor:  Franklin Heyden López

Filiación:  Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica.

Correspondencia:  Franklin Heyden López, correos: fheyden@hotmail.com

Forma de citar: Heyden López F. Efectividad de un programa de reacondicionamiento físico sobre la calidad de vida en personas adultas mayores con enfermedad pulmonar crónica. Rev Ter. 2020;14(2): 109-119.

Financiamiento:  Ninguno

Conflictos de interés:  No hay conflicto de intereses.

Fecha de envío: 4 de mayo del 2020.

Fecha de aceptación: 22 de mayo del 2020.

Abreviaturas:  CVRS, Calidad de vida relacionada con la salud; EPOC, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; MMRC, Modified Medical Research Council; RP:  Rehabilitación Pulmonar; SGRQ, Cuestionario Saint George’s

Introducción: Los problemas pulmonares crónicos impactan negativamente en la calidad de vida a causa de los síntomas y la baja capacidad física. Hay limitada evidencia a nivel nacional de la efectividad del ejercicio sobre la calidad de vida de la persona adulta mayor con enfermedad pulmonar crónica. El propósito de este análisis fue conocer la efectividad de un programa de reacondicionamiento físico sobre la calidad de vida en adultos mayores con enfermedad pulmonar crónica. Materiales y métodos:  Se realizó un estudio observacional descriptivo, de un programa de reacondicionamiento físico para adulto mayor con enfermedad pulmonar crónica, desarrollado en el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología de San José, Costa Rica, entre enero 2012 y mayo 2018. Se analizó la calidad de vida relacionada con la salud de un total de 53 adultos mayores por medio del cuestionario Saint George’s (SGRQ) el CAT-Assessment Test y el índice BODE pre y post programa. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de t de student para medidas pareadas. Los resultados se expresan como promedio ± desviación estándar, nivel de significancia establecido en p≤0,05. Resultados: se incluyeron 53 adultos mayores entre los 63 y 88 años con una media de edad de 77,60 ± 5,77 años. Se identificaron diferencias estadísticamente significativas en el SGRQ (t= 5,42; p<0,01), el CAT-Assessment Test (t= 2,30; p<0,05), el índice BODE (t= 5,16; p<0,01) y la mortalidad global al año (t= 4,01; p<0,01); no hubo diferencia entre géneros en él análisis. Conclusión:  el Programa de Reacondicionamiento Físico para Adulto Mayor con Enfermedad Pulmonar Crónica del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología ofrece beneficios en la calidad de vida relacionada con la salud.

Palabras clave: adulto mayor, calidad de vida, Enfermedad Pulmonar Crónica, Ejercicio físico.

Introduction: Chronic lung problems have a negative impact on quality of life due to its symptoms and low physical capacity. There is limited evidence at the national level of the effectiveness of exercise on the quality of life of the elderly person with chronic lung disease. The purpose of this analysis was to know the effectiveness of a physical reconditioning program on the quality of life in elderly with chronic lung disease. Materials and methods: This work corresponds to a descriptive observational analysis of a physical reconditioning program for elderly with chronic lung disease, developed in the National Hospital of Geriatrics and Gerontology, between January 2012 and May 2018. With a total of 53 practitioners. Health-related quality of life was analyzed using the Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), the CAT-Assessment Test and the BODE index pre- and post-program. For the statistical analysis, the Student's-t test was used for parity measurements. The results are expressed as mean ± standard deviation, level of significance established in p≤0.05. Results: 53 older adults between 63 and 88 years with a mean age of 77.60 ± 5.77 years were included. Statistically significant differences were identified in the SGRQ (t = 5.42, p <0,01), the CAT-Assessment Test (t = 2.30, p <0.05), the BODE index showed statistically significant differences in the total score (t = 5.16; p <0.01) and overall mortality at one year (t = 4.01, p <0.01); there was no difference by sex in the analysis. Conclusion: It is concluded that in the elderly with chronic lung disease the Physical Reconditioning Program for the Elderly with Chronic Pulmonary Disease produced improvements in the quality of life related to health.

Key words:   chronic pulmonary disease, older adults, physical exercise, cuality of life.

La enfermedad pulmonar crónica implica procesos patológicos obstructivos y restrictivos. Dentro de los procesos obstructivos se encuentra la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La Iniciativa Global para enfermedad pulmonar crónica (GOLD, según sus siglas en inglés), define la EPOC como “un proceso patológico que se caracteriza por una limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación al flujo aéreo es usualmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos”¹. La EPOC impacta la salud del adulto mayor lo que repercute negativamente en su calidad de vida, a causa de los síntomas, la baja capacidad física y el uso de medicamentos². 

La enfermedad pulmonar restrictiva genera una disminución de la distensibilidad y el volumen pulmonares. Este trastorno resulta de diversos procesos patológicos que involucran la pared torácica, músculo respiratorio la pleura y el parénquima pulmonar³, afectando también la calidad de vida del enfermo pulmonar crónico.

Se han elaborado cuestionarios para evaluar la calidad de vida y disnea del paciente pulmonar crónico. A su vez la literatura ha descrito que son apropiados para evaluar la respuesta de la rehabilitación pulmonar (RP) ya que cuantifican aspectos susceptibles de cambio por la misma, como la disnea y la calidad de vida^1,4,5. La disnea en las actividades de la vida diaria puede ser evaluada con la escala modificada del Consejo Británico de Investigación Médica (mMRC, según sus siglas en inglés)^1,5, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se puede evaluar con el  Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ, según sus siglas en inglés)^5,6, la Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (CAT, por sus siglas en inglés )^1,5  y el índice de BODE⁷, el cual es una evaluación multidimensional que incluye índice de masa corporal, volumen exhalatorio forzado en el primer segundo, caminata de seis minutos y escala de disnea. 

Los procesos inflamatorios y el estrés oxidativo a nivel sistémico y pulmonar producen disfunción en los músculos estriados de miembros superiores e inferiores, así como en los ventilatorios⁸, desencadenando alteraciones en la capacidad funcional y la calidad de vida. Los programas de reacondicionamiento físico de miembros inferiores son una estrategia y/o alternativa para reducir este efecto negativo en la calidad de vida^{9, 10,11}.

            La literatura recomienda incluir en los programas de RP trabajo aeróbico, contra resistencia; así como la fisioterapia respiratoria con técnicas de reeducación respiratoria y técnicas para permeabilización de la vía aérea⁵.

A pesar de que en Costa Rica se está empezando a incursionar en la RP, existe limitada evidencia a nivel nacional de la efectividad del ejercicio sobre la calidad de vida de la persona adulta mayor con enfermedad pulmonar crónica (EPC). Este trabajo pretende mejorar el conocimiento sobre la efectividad del Programa de Reacondicionamiento Físico para Adulto Mayor con Enfermedad Pulmonar Crónica (PRFAMEPC) del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología de Caja Costarricense Seguro Social (HNGG-CCSS), sobre la calidad de vida en personas adultas mayores con EPC.

Para esta investigación se utilizó un diseño observacional descriptivo, retrospectivo, en el cual se realizó un análisis de registros médicos de las personas que participaron del PRFAMEPC del HNGG-CCSS entre enero 2012 y mayo 2018. Se tomaron los datos pre y post intervención que evaluaron los síntomas, actividad funcional e impacto de la EPC en la CVRS, utilizando instrumentos validados que se mencionan adelante. 

Participantes

Cincuenta y tres adultos mayores (mayores de 65 años) con enfermedad pulmonar crónica (i.e., obstructivas y/o restrictivas obstructivas), de ambos géneros, sin limitación en la etnia, que finalizaron el PRFAMEPC del HNGG-CCSS, entre enero 2012 y mayo 2018.

Instrumentos

1. Cuestionario Respiratorio Saint George’s (SGRQ): cuestionario autoadministrado, específico para enfermedades respiratorias, que se desarrolló para medir la CVRS. El puntaje total combina los dominios de síntomas, actividad e impacto evaluado con un puntaje de 0 a 100^{. 5,12,13,14.} Valores más altos implica menor CVRS. El dominio síntomas (disnea, tos, esputo, sibilancias), tiene un puntaje de 0 a 100 ^1,5,13,14, valores más altos implica mayor alteración en dicho dominio. El dominio actividad e impacto (disfunción piso-social), se evalúa con un puntaje de 0 a 100^1,13,14,15 donde valores más altos implican mayor alteración. Se considera reducción de 4 puntos como cambio mínimo clínicamente significativa (DMCS)⁵.

2. El CAT-Assessment Test, es un cuestionario que consta de ocho ítems los cuales evalúan los síntomas respiratorios refiriéndose al impacto de la EPOC sobre la CVRS^1,5,13,16. Tienen una puntuación que va de 0 a 40 puntos. Valores menores o igual a 10 puntos implica impacto bajo de la EPOC, valores entre 11 y 20 puntos impacto moderado, valores entre 21 y 30 puntos impacto alto¹⁷. Valores menores a 10 puntos corresponde a pacientes poco sintomáticos, valores mayores o igual a 10 puntos corresponde a pacientes más sintomáticos¹.          

3. La escala mMRC: El cuestionario consiste en frases ya determinadas que le permite al evaluado indicar en qué medida la dificultad para respirar afecta su movilidad. Es una escala que establece el impacto funcional del síntoma de disnea. Con escala de 0 a 4. Pocos sintomáticos (mMRC 0-1), más sintomáticos (mMRC ≥ 2)^1,13.

4. El Índice BODE es un sistema de estratificación multicomponente, que evalúa el riesgo de muerte por cualquier causa y por causas respiratorias. Es un predictor de mortalidad global en un año que incluye el índice de masa corporal, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (CVF₁), caminata de seis minutos y escala de disnea modificada del Consejo Británico de Investigación Médica (mMRC, según sus siglas en inglés)^13,18. El puntaje va de 0 a 10. Puntuación más alta indica un mayor riesgo de muerte¹⁸.

Programa de reacondicionamiento físico para adulto mayor con enfermedad pulmonar crónica (PRFAMEPC)

El programa se desarrolló en el HNGG-CCSS y consistió en un total de 16 semanas, 2 semanas de evaluación inicial, 2 semanas de evaluación final y 12 semanas de entrenamiento dirigido (24 sesiones) que incluye, ejercicio aeróbico de 12 semanas, trabajo de contra-resistencia (pesas) de 10 semanas y fisioterapia respiratoria (12 semanas).

El PRFAMEPC cuenta con los siguientes criterios de selección: adulto mayor, ambos géneros, enfermedad pulmonar crónica (obstructiva o restrictiva), disnea limitante de grado igual o superior a 2 según (mMRC).

En la valoración inicial y final realizaron evaluación antropométrica (peso, talla, índice de masa corporal); evaluación de la disnea (escala de Borg modificada, escala mMRC); evaluación de la función respiratoria (espirometría, presiones inspiratoria y espiratoria máxima, ventilación voluntaria máxima); evaluación de la tolerancia al ejercicio (caminata seis minutos, caminata de  carga  progresiva  o  Incremental  Walking  Shuttle  Test, prueba de ejercicio cardio pulmonar); evaluación de fuerza y resistencia muscular  de miembros inferiores y superiores (Senior Fitness Test); evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud (SGRQ, CAT-Assessment Test); evaluación multidimensional (índice BODE).

Fase aeróbica frecuencia: 2 veces por semana; intensidad moderadas entre el 50 y 80% del consumo de oxígeno reserva; progresión: semanal, alternado entre intensidad y tiempo, 5% y 5 minutos respectivamente; tiempo: 15 a 30 minutos, dependiendo de la capacidad funcional y tolerancia al ejercicio de los participantes; tipo: alternaron entre trabajo continuo y continuo variable; modo: caminadora, cicloergómetro, gradas.

Fase contra-resistencia (pesas) frecuencia: 2 veces por semana, evaluación de cada grupo muscular trabajado con un máximo de 8-12 repeticiones máximas (RM); intensidad: 50 al 70% de la evaluación, series: 1 a 3; repeticiones: 8 a 15, con tiempo de descanso entre 30 segundo y dos minutos entre serie; progresión: semanal, alternado entre intensidad y repeticiones, 5% y 2 repeticiones respectivamente; tiempo: 10 a 15 minutos por sesión; tipo: acondicionamiento muscular, 3 a 4 ejercicios de tren superior y 3 a 4 ejercicios del tren inferior; modo: mancuernas, biomecánicos de movimientos dirigidos con equipos de extensión de rodilla, flexión de rodilla y press de pecho sedente.

La fisioterapia respiratoria incluye la reeducación ventilatoria con respiración diafragmática, ejercicios enfocados en los músculos de la fase inspiratoria; también técnicas de expansión pulmonar con uso de inspirometría incentiva y dispositivos de presión espiratoria positiva no oscilante y entrenamiento de la musculatura ventilatoria con dispositivo de umbral. Frecuencia dos veces por día, intensidad.

Análisis estadístico 

Se realizó un análisis descriptivo, con caracterización de la población, por género según edad, datos antropométricos. Así como mediciones de las variables, haciendo uso de la prueba de t de student para medidas repetidas y la ANOVA de dos vías para establecer diferencia entre género. Los resultados se expresan como promedio ± desviación estándar. El nivel de significancia fue establecido en p≤0.05, todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete estadístico SPSS 21.0 para Windows. Debido al pequeño tamaño de la muestra se calculó adicionalmente la magnitud de cambio entre las mediciones.

Se tomaron los resultados pre y post intervención del cuestionario de CVRS, SGRQ, CAT-Assessment Test y el índice BODE aplicado a los cincuenta y tres adultos mayores que finalizaron el PRFAMEPC del HNGG-CCSS.

Para garantizar la integridad y veracidad de datos, los mismos fueron extraídos de la base de datos primaria por medio de la selección de las variables de interés, sin incluir datos que permitan identificar al participante (anonimización).

Consideraciones éticas

El presente estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, con el código HNGG-CEC-15-2017.  Adicionalmente, mediante oficio CENDEISSS-AB-1381-2020 se obtuvo autorización de publicación por parte de la CCSS.

Se analizaron los datos de cincuenta y tres adultos mayores con enfermedad pulmonar crónica (obstructivas y/o no obstructivos sugestivos de restricción). Distribución por género, 33 hombres (62%), 20 mujeres (38%) y según patología, 45 obstructivos (85%) y 8 no obstructivos sugestivos de restricción (15%).  La tabla 1 resume las características de los individuos.

Tabla 1. Características generales de las personas que completaron en el Programa de Reacondicionamiento Físico del Adulto Mayor con enfermedad pulmonar crónica del HNGG-CCSS, entre enero 2012 y mayo 2018.

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Nota: Datos presentados como media ± desviación estándar/(rango). Abreviatura: IMC, índice de masa   corporal.

Fuente:  Elaboración propia con base en los resultados.

Al evaluar la CVRS se presentaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados obtenidos por el SGRQ y el CAT-Assessment Test (tabla 2).

Tabla 2. Evaluación de la CVRS pre y post finalización Programa de Reacondicionamiento Físico del Adulto Mayor con enfermedad pulmonar crónica del HNGG-CCSS, entre enero 2012 y mayo 2018.

Nota: Datos son presentados como media ± DE; * diferencia significativa (p<0,05). Abreviatura: SGRQ, Cuestionario Saint George’s; CAT-Assessment Test.

Fuente: Elaboración propia con base en los resultados.

La variable síntomas (disnea) mostró diferencias estadísticamente significativas, evaluadas por medio del Cuestionario Saint George’s, el CAT-Assessment Test y la escala de disnea mMRC (tabla 3).

Tabla 3. Evaluación de la disnea pre y post finalización del Programa de reacondicionamiento físico para adulto mayor con enfermedad pulmonar crónica del HNGG-CCSS, entre enero 2012 y mayo 2018.

Nota: Datos son presentados como media ± DE; * diferencia significativa (p<0,05). Abreviatura: SGRQ, Cuestionario Saint George’s; CAT-Assessment Test; mMRC, Escala de disnea modified Medical Research Council.

Fuente: Elaboración propia con base en los resultados.

Adicionalmente el SGRQ evidenció diferencias estadísticamente significativas en la actividad de la persona e impacto en la CVRS respectivamente (tabla 4).

Tabla 4.  Resultados de la actividad e impacto en la CVRS de la persona adulta mayor pre y post finalización Programa de Reacondicionamiento Físico del Adulto Mayor con enfermedad pulmonar crónica del HNGG-CCSS, entre enero 2012 y mayo 2018.

Nota: Datos son presentados como media ± DE; * diferencia significativa (p<0,05).

Fuente: Elaboración propia con base en los resultados.

Como predictor de mortalidad, el índice BODE mostró diferencias estadísticamente significativas en la puntuación total y la mortalidad global al año. Con relación a los componentes del BODE (IMC, VEF₁ , C6M y mMRC) no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el IMC; si se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la VEF_1, C6M y mMRC (tabla 5).

Tabla 5.  Cambios en la predicción de mortalidad según índice BODE pre y post finalización Programa de Reacondicionamiento Físico del Adulto Mayor con enfermedad pulmonar crónica del HNGG-CCSS, entre enero 2012 y mayo 2018.

Nota: Datos son presentados como media ± DE; * diferencia significativa (p<0,05). Abreviatura IMC, Índice de masa corporal; VEF₁ volumen espiratorio forzado en el primer segundo; C6M caminata seis minutos; mMRC Escala de disnea modified Medical Research Council.

 Fuente: Elaboración propia con base en los resultados.

Por último, no se encontraron diferencias entre hombres y mujeres, (tabla 6); ambos presentaron variación en CVRS, síntomas, actividad, impacto, y puntuación del índice BODE.  

Los resultados sugieren mejora en la CVRS y en la sintomatología, así mismo, concuerdan con la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR, según sus siglas en inglés), que reporta mejoras en la calidad de vida y el síntoma de disnea, ambos con grado de evidencia 1A^{12, 19}.

Tabla 6.  Resultados de las variables evaluadas por género al finalizar el Programa de Reacondicionamiento Físico del Adulto Mayor con enfermedad pulmonar crónica del HNGG-CCSS, entre enero 2012 y mayo 2018.

Nota: Datos son presentados como media ± DE; * diferencia significativa (p<0,05).

Fuente: Elaboración propia con base en los resultados.

El uso del SGRQ sirvió para valorar la mejora en la CVRS luego de finalizar el programa de reacondicionamiento físico. Lo anterior concuerda con la establecido en la literatura que menciona que el SGRQ es una buena herramienta para la evaluación y seguimiento de los pacientes pulmonares crónicos sometidos a un tratamiento de reacondicionamiento físico²⁰.

El presente estudio mostró cambios de 13,41 puntos en la SGRQ. Güell M, et al⁵ reporta disminución de 4 puntos como DMCS. Los anterior se pueda deber a que los participantes al finaliza el programa redujeron significativamente los componentes de síntomas, actividad e impacto evaluados en el SGRQ.

Los resultados muestran beneficios en la disnea; pero por la patología y daño pulmonar existente, que altera la mecánica, los flujos y distensibilidad pulmonar, no es posible eliminar del todo la sintomatología. Lo anterior queda demostrado con el resultado post programa en la evaluación del CAT que muestra valores superiores a 10.

Referente a la actividad e impacto de la EPC en la CVRS, los datos sugieren que hay cambios significativos en estos componentes, evidenciados por una reducción de 10,79 puntos y 13,55 puntos en los dominios de actividad e impacto respectivamente del cuestionario SGRQ. La mejora en la disnea de esfuerzo, reducción de la fatiga y mejora de la fuerza de miembros inferiores produce adultos más activos capaces de romper con el ciclo vicioso de inactividad. La literatura menciona que los dominios de actividad e impacto del SGRQ puede verse influenciadas por el estado de ánimo al momento de realizar la valoración, lo cual hace que estas respuestas sean algo subjetivas^{1, 21}.

De igual manera se evidencia una reducción en la probabilidad de mortalidad global anual, evidenciada por la disminución del índice multidimensional BODE. En este índice se observa que los mayores cambios se presentaron en la distancia recorrida en la caminata de seis minutos y en la puntuación de disnea mMRC. La caminata de seis minutos es uno de los patrones de oro para evaluar la mejoría del programa de rehabilitación^{22, 23}.

En este estudio se observan cambios de 50,73 metros en la caminata de seis minutos. Esta distancia es similar a la reportada por el Consenso Argentino de Rehabilitación Respiratoria que menciona DMCS de 54 metros con grado de evidencia B¹³. Pero es superior a lo reportado por Güell M, et al⁵ y Puhan, et al²⁴, quienes mencionan 35 metros como la DMCS, e incluso 26 metros si el paciente tiene una EPOC con una obstrucción grave, que corresponde a cambios del 10% de la distancia de referencia de caminata de 6 minutos²⁵.

El PRFAMEPC incluyó trabajo aeróbico y de pesas, y mostró aumento en la distancia recorrida en la caminata de seis minutos. Lo cual evidencia mejora en la tolerancia al ejercicio y la capacidad funcional. La literatura menciona que trabajo aeróbico mejora la tolerancia al ejercicio con recomendación 1A^{5,12,19,26-28,} los programas de ejercicio físico de miembros inferiores son una estrategia para reducir los efectos negativos en la calidad de vida, mejorando la capacidad funcional^9,10,11, así como el trabajo de pesas mejora la fuerza y masa muscular con grado de evidencia 1A¹². 

El PRFAMEPC también incluyó entrenamiento de la musculatura ventilatoria. La literatura también menciona que el entrenamiento de la musculatura ventilatoria mejora la fuerza y resistencia, generando beneficios en disnea, capacidad funcional y CVRS (evidencia 1B)^{5,12,17,26,27}. Lo cual concuerda con los hallazgos de este trabajo.  

No hubo diferencia entre géneros ambos presentaron variaciones en las variables evaluados (CVRS, síntomas, actividad, impacto y escala multidimensional). 

Los resultados de este estudio deben ser considerados para el diseño e implementación de programas de rehabilitación pulmonar para adulto mayor con problema pulmonar crónico ya que sugiere un impacto positivo sobre la CVRS. Sin embargo, los resultados se deben interpretar con discreción debido al pequeño tamaño de la muestra.

Este trabajo se puede considerar como un primer acercamiento de datos costarricenses de adultos mayores con EPC con datos de la misma población de otras latitudes.

En conclusión, un programa de reacondicionamiento físico para adulto mayor con problema pulmonar crónico de 24 sesiones que incluya fisioterapia respiratoria (con reeducación ventilatoria, terapia de expansión pulmonar), entrenamiento de la musculatura ventilatoria, trabajo aeróbico y trabajo contra resistencia podría mejorar su CVRS, evidenciado con los resultados de la calificación total del Cuestionario Saint George’s (SGRQ) y sus dominios de síntomas, actividad e impacto y por el CAT-Assessment Test y el índice BODE.

1. Agusti A, Decramer M, Celli B, Chen R, Criner G, Frith P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD [Internet]. 2017 [citado el 6 de agosto 2017]; 24-39. Recuperado a partir de: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/04/wms-spanish-Pocket-Guide-GOLD-2017.pdf

2. Stahl E, Jansson S, Jonsson A, Svensson K, Lundbäck B, Andersson F.  Health-related quality of life utility, and productivity outcomes instruments: Ease of completion by subjects with COPD. Health Qual Life Outcomes. 2003; 1(18): 18-24. doi: 10.1186/1477-7525-1-18

3. Moore G, Durstine L, Painter P. ACSM's Exercise Management for Persons With Chronic Diseases and Disabilities. 4a Ed. Estados Unidos de America: Human Kinetics; 2016.

4. Guyatt G, Berman L, Townsend M, Pugsley S, Chambers L. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax [Internet]. 1987 [citado el 18 de marzo 2018]; 42(10): 773-778. Recuperado a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3321537   

5. Güell M, Díaz S, Rodríguez G, Rodríguez G, Morante F, San-Miguel M, et al. Rehabilitación Respiratoria. Bronconeumol. 2014; 50 (8): 311-372. doi: 10.1016/j.arbres.2014.02.014

6. Jones P, Forde Y. St George's Respiratory Questionnaire Manual Version 2,3. University of London [Internet]. 2009 [citado el 6 de agosto 2017]: 1-13. Recuperado a partir de: http://www.healthstatus.sgul.ac.uk/SGRQ_download/SGRQ%20Manual%20June%202009.pdf 

7. Celli B, Cote C, Marin J, Casanova C, Montes M, Mendez R, et al. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. [Internet]. 2004 [citada 18 de marzo de 2018]; 350(10): 1005-12. Recuperado a partir de: www.nejm.org march 4, 2004

8. Gea J, Pascual S, Casadevall C, Orozco M, Barreiro E. Muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease: update on causes and biological findings. J Thorac Dis. 2015; 7(10): 418 - 438. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.08.04

9. López J, Fernández A. Fisiología del ejercicio. 3ª ed. Bogotá Colombia: Manual Moderno; 2006.

10. Shankar K. Exercise Prescription.  Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc; 1999.

11. Mahler D, Froelicher V, Houston N, York T. American College of Sport Medicine (ACSM). Manual ACSM para la valoración y prescripción del ejercicio. 2^a ed.  Barcelona España: Paidotribo; 2005.

12. American Association of Cardiovascular & Pulmonary Rehabilitation (AACVPR). Guidelines for pulmonary rehabilitation programs/American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR). 4^a ed. United States: Human Kinetics; 2011.

13. Sivori M, Almeida M, Benzo R, Boim C, Brassesco M, Callejas O, et al. Nuevo Consenso Argentino de Rehabilitación Respiratoria, actualización. Medicina Buenos Aires [Internet]. 2008 [citado 30 agosto 2017]; 68(4): 325-344. Recuperado a partir de:  http://www.scielo.org.ar/pdf/medba/v68n4/v68n4a14.pdf   

14. Jones P, Quirk F, Baveystock C. The St George´s respiratory questionnaire. Respir Med [Internet]. 1991 [citado 30 agosto 2017]; 85: 25-31. Recuperado a partir de: http://www.healthstatus.sgul.ac.uk/SGRQ_download/SGRQ%20Manual%20June%202009.pdf 

15. Urzúa A. Calidad de vida relacionada con la salud: Elementos conceptuales. Rev Med Chile [Internet]. 2010 [citado 18 de marzo de 2018]; 138 (3): 358-365. doi.org/10.4067/S0034-98872010000300017

16. Dodd J, Marns P, Clark A, Ingram K, Fowler R, Canavan J, et al. The COPD Assessment Test (CAT): Short- and medium-term response to pulmonary rehabilitation COPD. Journal. 2012; 9(4):  390-394. doi.org/10.3109/15412555.2012.671869

17. Miravitlles M, Soler J, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano J, et al. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): pharmacological treatment of stable COPD. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. Arch Bronconeumol. 2012; 48(7):247-57. doi: 10.1016/j.arbres.2012.04.001

18. Celli B, Cote C, Marin J, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez R, et al. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Nengl j med. 2004; 350(10): 1005-1012. doi: 10.1056/NEJMoa021322

19. Miranda G, Gómez A, Pleguezuelos E, Capellas L. Rehabilitación respiratoria en Espana. Encuesta SORECAR. Elsevier. 2011; 45 (3): 185-282. doi: 10.1016/j.rh.2011.04.004

20. Nonato N, Díaz O, Nascimento O, Dreyseb J, Jardima J, Lisboa C. Comportamiento de la calidad de vida (SGRQ) en pacientes con EPOC según las puntuaciones BODE. Arch Bronconeumol. 2015; 51(7): 311-368. doi: 10.1016/j.arbres.2014.02.017

21. Donaldson G, Seemungal T, Bhowmik A, Wedzicha J. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax [Internet]. 2002 [citado 30 agosto 2017]; 57: 847-852.  Recuperado a partir de: https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/57/10/847.full.pdf  

22. Giraldo, H. EPOC Diagnóstico y Tratamiento Integral, con énfasis en rehabilitación pulmonar. 3a ed. Bogota Colombia: Médica Panamericana; 2008.

23. American Thoracic Society. Pulmonary Rehabilitation. Arm J Respir Crit Care Med. 1999; 159 (5): 1666-1682. doi: 10.1164/ajrccm.159.5.ats2-99

24. Puhan M, Chandra D, Mosenifar Z, Ries A, Make B, Hansel N, et al. The minimal important difference of exercise tests in severe COPD. Eur Respir J. 2011; 37: 784-790.  doi.org/10.1183/09031936.00063810

25. Puhan M, Mador M, Held U, Goldstein R, Guyatt G, Schunemann H. Interpretation of treatment changes in 6-minute walk distance in patients with COPD. Eur Respir J. 2008; 32: 637-643. doi: 10.1183/09031936.00140507

26. Bolton C, Bevan E, Blakey J, Crowe P, Elkin S, Garrod R, et al. British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults. Thorax. 2013; 68: 1-30. doi: 10.1136/thoraxjnl-2013-203808

27. Güell R, Cejudo P, Rodríguez G, Galdiz J, Casolivee V, Regueirof M, et al. Estándares de calidad asistencial en rehabilitación respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Arch Bronconeumol. 2012; 48(11): 389-430. doi.org/10.1016/j.arbres.2012.05.009

28. Spruit M, Singh S, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188: 1011 – 1027. doi.org/10.1164/rccm.201309-1634ST